Magenkrebs wird oft spät erkannt

erstellt am:       28/09/2019

aktualisiert am: 05/04/2021

Einleitung:

Magenkrebs (Magenkarzinom) ist weltweit eine der häufigeren Krebserkrankungen, wenn auch die Fallzahlen in westlichen Ländern in den letzten Jahrzehnten rückläufig sind. Die Erkrankung entsteht durch die unkontrollierte Vermehrung entarteter Zellen in der Magenschleimhaut. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die verschiedenen Aspekte des Magenkarzinoms, von den Arten über Risikofaktoren bis hin zu Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten.

Welche Gründe gibt es für das Sinken der Häufigkeit von Magenkrebs?

Einige Wissenschaftler führen das auf die Einführung von Kühlschränken zurück. Denn vorher war das Einpökeln, Einsalzen und/oder Räuchern von Fleisch die Standardmethode der Haltbarmachung von Fleisch und Wurst. Pökelsalz, welches man früher dazu verwendete, gilt als krebsfördernd.

Und auch der Rauch, der beim Räuchern von Fisch und Fleisch verwendet wird, soll krebserzeugende Substanzen enthalten.
In Deutschland treten jährlich etwa 15.000 Neuerkrankungen auf. Das mittlere Erkrankungsalter bei Frauen liegt bei 75 Jahren. Bei Männern liegt es etwa bei 71 Jahren. Sie sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Im Magen können auch andere Tumorarten vorkommen: Gastrointestinale Stromatumoren (GIST). Sie gehören zu den Weichteiltumoren. Leiomyosarkome  gehen vom Muskelgewebe der Magenwand aus. Schließlich können auch bösartige Erkrankungen des Lymphgewebes im Magen auftreten.
In diesem Text geht es nur um das klassische Magenkarzinom oder auch Adenokarzinom genannt.

Arten von Magenkrebs

Magenkrebs wird nach verschiedenen Kriterien klassifiziert:

Histologische Klassifikation (nach Laurén)

1. Intestinaler Typ: Gut differenziertes Adenokarzinom mit drüsenartigen Strukturen. Tritt häufiger bei älteren Patienten auf und hat eine etwas bessere Prognose.
2. Diffuser Typ: Schlecht differenziertes Karzinom, das infiltrativ wächst und oft aus isolierten oder kleinen Gruppen von Tumorzellen besteht. Kommt häufiger bei jüngeren Patienten vor und hat eine schlechtere Prognose.
3. Mischtyp: Weist Merkmale beider oben genannten Typen auf.

WHO-Klassifikation

1. Adenokarzinom (häufigste Form, etwa 90-95% aller Fälle)
   • Tubulär
   • Papillär
   • Muzinös
   • Siegelringzellkarzinom (besonders aggressiv)
2. Seltene Typen
   • Plattenepithelkarzinom
   • Adenosquamöses Karzinom
   • Undifferenziertes Karzinom
   • Neuroendokrine Tumoren
   • Lymphome des Magens (MALT-Lymphom)
   • Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

Lokalisation

• Kardia (Mageneingang, nahe der Speiseröhre)
• Fundus (oberer Magenteil)
• Korpus (Magenkörper)
• Antrum (unterer Magenteil)
• Pylorus (Magenausgang)

Die Lokalisation hat Einfluss auf Symptomatik und Prognose. Insbesondere proximale Tumoren (Kardia) nehmen in westlichen Ländern zu.

Achtung: neue Definition von Risikoguppen

                                                                                                        24.09.2019                   

 >>Das Leitlinienprogramm Onkologie hat die aus dem Jahr 2012 stammende S3-Leitlinie Magenkarzinom aktualisiert. Unter Federführung der deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS) wurden alle bestehenden Behandlungsempfehlungen für das Magenkarzinom und für Tumoren des Mageneinganges überprüft und wenn nötig überarbeitet. Hier wurde die Thematik Nachsorge zusätzlich ergänzt. 

Aber vor allem neu ist: die Definition von Risikogruppen, bei denen das Bakterium Helicobacter pylori präventiv vollständig beseitigt werden sollte. Dies ist bei Patienten mit einer chronischen Magenschleimhautentzündung der Fall.
Ein frühes Erkrankungsalter und ein vermehrtes Vorkommen von Magenkrebs in der Familie können auf eine erbliche Form der Erkrankung hinweisen. Es sollte in diesen Fällen ein Humangenetiker hinzu gezogen werden.<<

Den vollständigen Text findet ihr hier:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/magenkarzinom/

Risikofaktoren durch Lebensgewohnheiten und Genetische Prägung

Bakterielle Infektion

• Helicobacter pylori: Der wichtigste bekannte Risikofaktor. Diese Bakterieninfektion kann chronische Gastritis verursachen, die zu Magenkrebs führen kann. Etwa 75% der nicht-kardialen Magenkarzinome weltweit werden mit H. pylori in Verbindung gebracht.

Ernährungs- und Lebensstilfaktoren

• Salzreiche Ernährung: Hoher Salzkonsum kann die Magenschleimhaut schädigen und das Krebsrisiko erhöhen.
• Nitrithaltige/geräucherte Lebensmittel: Nitrosamine können bei der Zubereitung und Verdauung entstehen und das Krebsrisiko erhöhen.
• Niedriger Obst- und Gemüsekonsum: Fehlende Antioxidantien und andere Schutzstoffe.
• Alkoholkonsum: Regelmäßiger, übermäßiger Alkoholkonsum erhöht das Risiko.
• Rauchen: Erhöht das Magenkrebsrisiko um das 1,5- bis 2,5-fache.
• Übergewicht: Besonders für Kardiatumoren ein Risikofaktor.

Vorerkrankungen

• Chronisch-atrophische Gastritis: Entzündung mit Schleimhautrückbildung
• Intestinale Metaplasie: Umwandlung der Magenschleimhaut in darmähnliches Gewebe
• Magenpoly̥pen: Bestimmte Polypentypen können entarten
• Pernizöse Anämie: Autoimmunbedingte Form der Vitamin-B12-Mangelanämie
• Zustand nach Magenoperation: Z.B. nach Billroth-Operation (erhöhtes Risiko nach 15-20 Jahren)
• Refluxkrankheit: Besonders für Kardiatumoren ein Risikofaktor

Genetische Faktoren

• Familiäre Belastung: Das Risiko ist 2-3-fach erhöht, wenn Verwandte ersten Grades betroffen sind.
• Hereditäres diffuses Magenkarzinom: Seltene Erkrankung durch Keimbahnmutation im CDH1-Gen (E-Cadherin). Betroffene haben ein 70-80% Lebenszeitrisiko für Magenkrebs.
• Lynch-Syndrom (HNPCC): Erhöhtes Risiko für verschiedene Krebsarten, darunter Magenkrebs.
• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): Primär ein Risikofaktor für Darmkrebs, erhöht aber auch das Magenkrebsrisiko.
• Peutz-Jeghers-Syndrom: Seltene genetische Erkrankung mit erhöhtem Magenkrebsrisiko.
• Blutgruppe A: Leicht erhöhtes Risiko im Vergleich zu anderen Blutgruppen.

Definierte Risikogruppen

1. Hochrisikopatienten:
   • Patienten mit hereditärem diffusem Magenkarzinom
   • Patienten mit nachgewiesenen Magenkrebsvorstufen (Dysplasien)
   • Patienten nach Magenkrebs-Operation (Rezidivrisiko)
2. Erhöhtes Risiko:
   • Personen mit familiärer Häufung von Magenkrebs
   • Patienten mit chronisch-atrophischer Gastritis oder intestinaler Metaplasie
   • Patienten mit bestimmten Polypenarten
   • Patienten nach Magenoperation (Billroth I/II)
   • Patienten mit pernizöser Anämie
3. Geografische Risikogruppen:
   • Menschen in Hochrisikogebieten wie Ostasien (Japan, Korea, China), Osteuropa, Südamerika

Auch Lebensstil und Ernährungsgewohnheiten spielen eine Rolle. Neben dem häufigen Verzehr stark gesalzener Speisen spielen hier Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum eine bedeutende Rolle. Gepökeltes, Geräuchertes und Gegrilltes scheinen ebenfalls Magenkrebs zu fördern.

Die Gene spielen ebenfalls eine Rolle. Es gibt verschiedene erbliche Karzinomsyndrome. Und Magenkrebs kommt auch bei anderen genetischen Mutationen ( z.B. Trisomie 21, Sichelzellenanämie ...) verstärkt vor.
In einigen Studien ergibt sich ein gehäuftes Auftreten von Magenkrebs bei Menschen mit Blutgruppe A. Bei einer Erkrankung an einer erblichen Darmkrebsform ist das Erkrankungsrisiko für Magenkrebs ebenfalls erhöht.

Symptome und Warnzeichen

Für ein Magenkarzinom ist es typisch, dass es längere Zeit keine oder nur unterschwellige Beschwerden macht. Oft werden derartige Beschwerden auf einen empfindlichen Magen geschoben. Aber das kann fatal sein.
 Bei mehrfachem Auftreten einer oder mehrerer der folgenden Beschwerden, solltet ihr zeitnah einen Arzt aufsuchen:

• Du entwickelt gegen bestimmte Lebensmittel eine neu entstandene Abneigung (in vielen Fällen ist es Fleisch)
• Dein Körper reagiert plötzlich empfindlich auf Nahrungsmittel, die er vorher immer problemlos vertragen hat
• Du stellst einen ungewollten Gewichtsverlust fest
•  Immer mal wieder treten bei Dir Schmerzen oder ein Druckgefühl im Oberbauch auf
• Du leidest öfter an Symptomen wie Sodbrennen, Übelkeit, Völlegefühl und Appetitmangel
• Du fühlst dich müde und deine Leistungsfähigkeit ist eingeschränkt (Blutarmut, durch ständigen Blutverlust durch Sickerblutungen)
• Du erbrichst Blut, hast schwarzen Stuhl und/oder bemerkst Wassereinlagerungen im Bauchbereich
• Begleitsymptome können sein: Fieber über 38 Grad Celsius, Nachtschweiß und ein hoher Gewichtsverlust (mehr als 10% des ursprünglichen Körpergewichtes)

In frühen Stadien verursacht Magenkrebs oft keine spezifischen Symptome, was die Früherkennung erschwert. Mit fortschreitender Erkrankung können folgende Symptome auftreten:

Frühe (oft unspezifische) Symptome

• Unbestimmte Oberbauchbeschwerden
• Völlegefühl
• Appetitlosigkeit
• Blähungen nach dem Essen
• Leichte Übelkeit

Fortgeschrittene Symptome

• Gewichtsverlust ohne erkennbare Ursache
• Anhaltende Oberbauchschmerzen
• Anämie durch chronischen Blutverlust (Müdigkeit, Blässe)
• Erbrechen (besonders bei Tumoren am Magenausgang)
• Sichtbares Blut im Erbrochenen (Hämatemesis)
• Schwarzer, teerartiger Stuhl (Meläna)
• Schluckbeschwerden (besonders bei Tumoren am Mageneingang)

Alarmzeichen, die eine sofortige Abklärung erfordern

• Gewichtsverlust über 10% des Körpergewichts innerhalb weniger Monate
• Anhaltende Oberbauchschmerzen
• Blut im Erbrochenen oder Stuhl
• Neu auftretende Anämie ohne erkennbare Ursache
• Schluckbeschwerden

Die Symptome können je nach Tumorlokalisation variieren. Bei proximalen Tumoren (Kardia) treten häufiger Schluckbeschwerden auf, während distale Tumoren eher zu Magenausgangsstenosen mit Erbrechen führen können.

Diagnose - Magenkrebs

Der Arzt führt zunächst ein Patientengespräch in dem er die Beschwerden genau hinterfragt und sich über Vorerkrankungen informiert. Hieran schließt sich meist eine körperliche Untersuchung an. Diese Untersuchung lässt den Arzt nach eventuellen Veränderungen im Bauchraum suchen. Speziell sucht er nach tastbaren Vergrößerungen der Lymphknoten.

Basisdiagnostik

• Anamnese: Erfassung von Symptomen, Risikofaktoren und Familienanamnese
• Körperliche Untersuchung: Palpation des Abdomens, Beurteilung des Ernährungszustands
• Laboruntersuchungen: Blutbild (Anämie?), Tumormarker (CA 72-4, CEA, CA 19-9) – nicht zur Früherkennung geeignet, aber für Verlaufskontrolle

Bildgebende Verfahren

• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD): Goldstandard zur Diagnose von Magenkrebs. Ermöglicht die direkte Betrachtung der Magenschleimhaut und Entnahme von Gewebeproben.
• Endoskopischer Ultraschall (EUS): Zur Beurteilung der Infiltrationstiefe des Tumors und der lokalen Lymphknoten.
• Computertomographie (CT): Zur Beurteilung der lokalen Tumorausbreitung und zum Staging (Fernmetastasen).
• Magnetresonanztomographie (MRT): Ergänzend zur CT, besonders zur Beurteilung der Leber.
• Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT): Bei unklaren Befunden und zur Metastasensuche.
• Röntgen-Thorax: Zur Erkennung von Lungenmetastasen.
• Abdomensonographie: Zur Erkennung von Lebermetastasen und Aszites.

Spezielle Diagnostik

• Laparoskopie: Zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose bei fortgeschrittenen Tumoren.
• Knochenszintigraphie: Bei Verdacht auf Knochenmetastasen.

Staging

Das TNM-System wird zur Klassifikation des Magenkarzinoms verwendet:

• T: Beschreibt die Infiltrationstiefe des Tumors
  • Tis: Carcinoma in situ
  • T1: Invasion in Lamina propria oder Submukosa
  • T2: Invasion in Muscularis propria
  • T3: Invasion in Subserosa
  • T4: Penetration der Serosa oder Invasion in angrenzende Strukturen
• N: Beschreibt den Lymphknotenbefall
  • N0: Keine Lymphknotenmetastasen
  • N1-N3: Zunehmende Anzahl befallener Lymphknoten
• M: Beschreibt das Vorhandensein von Fernmetastasen
  • M0: Keine Fernmetastasen
  • M1: Fernmetastasen vorhanden

Metastasen

Metastasen können sich bei Magenkrebs auf verschiedenen Wegen bilden.

Ausbreitungswege

• Lymphogen: Über die Lymphbahnen in regionale Lymphknoten
• Hämatogen: Über die Blutbahn in entfernte Organe
• Per continuitatem: Direktes Einwachsen in benachbarte Organe
• Peritoneal: Ausbreitung in die Bauchhöhle (Peritonealkarzinose)

Häufige Metastasierungsorte

1. Leber: Häufigster Ort für Fernmetastasen
2. Lunge: Zweithäufigster Ort für Fernmetastasen
3. Peritoneum: Besonders bei diffusem Typ häufig
4. Knochen: Insbesondere Wirbelsäule, Becken, Rippen
5. Ovarien (Krukenberg-Tumor): Typisch für Siegelringzellkarzinome
6. Lymphknoten: Zunächst regional, später auch fern
7. Gehirn: Seltenere Metastasen in fortgeschrittenen Stadien

Stadien von Magenkrebs

Magenkrebs wird nach seiner Bösartigkeit eingeteilt. Aber es wird auch die Ausbreitung in den Lymphknoten und anderen Körperbereichen wird klassifiziert.
Es gibt 4 Stadien. Dabei wird erfasst, wie sehr sich die Krebszellen von den gesunden Zellen unterscheiden. Je höher das Stadium, je weiter fortgeschritten ist die Krankheit. Auch die Größe des Tumors, der eventuell vorhandene Befall von Lymphknoten und das Vorliegen von Metastasen werden mit erfasst.

Tumorausbreitung

Hierbei wird beurteilt, wie weit sich der Tumor auf das umliegende Gewebe ausgebreitet hat.

• T1: Frühtumor, bleibt begrenzt auf die Magenschleimhaut
• T2: Tumor erstreckt sich auf Magenschleimhaut und die glatte Muskelschicht des Magens
• T3: Tumor in Magenschleimhaut, glatter Muskelschicht und äußere Bindegewebsschicht des Magens
• T4: Tumor wächst nun bereits in die umliegenden Organe ein

Bei Lymphknotenbefall gibt es eine andere Einteilung:

• N1: ein bis zwei Lymphknoten sind befallen
• N2: drei bis sechs Lymphknoten sind befallen
• N3: mehr als sieben Lymphknoten sind befallen

Bei den Metastasen gilt folgende Einteilung:

• M0: keine Fernmetastasen
• M1: es liegen Metastasen in anderen Organen vor

Therapie von Magenkrebs

Entdeckt der Arzt den Magenkrebs in einem sehr frühen Stadium gibt es die Möglichkeit ihn minimalinvasiv zu operieren. Das geht allerdings nur, wenn der Krebs ausschließlich die Magenschleimhaut befallen hat. Es wird bei einer Magenspiegelung der Tumor mit den Instrumenten im Endoskop abgetragen und entfernt.

Die Behandlung des Magenkrebses richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und dem Allgemeinzustand des Patienten. Grundsätzlich wird ein multimodaler Ansatz verfolgt.

Chirurgische Therapie

• Endoskopische Mukosaresektion (EMR) / Endoskopische Submukosadissektion (ESD): Für frühe, auf die Mukosa begrenzte Karzinome ohne Lymphknotenbefall.
• Subtotale Gastrektomie: Entfernung des unteren Magenteils, für Tumoren im unteren und mittleren Drittel.
• Totale Gastrektomie: Entfernung des gesamten Magens, für Tumoren im oberen Drittel oder bei diffuser Ausbreitung.
• Erweiterte Gastrektomie: Mit Resektion angrenzender Organe bei Infiltration.
• D2-Lymphadenektomie: Systematische Entfernung der regionären Lymphknoten.

Neoadjuvante Therapie

• Chemotherapie: Vor der Operation zur Verkleinerung des Tumors und besseren Operabilität, Standard bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (≥cT3 oder N+).
• Radiochemotherapie: In speziellen Fällen, besonders bei Kardiatumoren.

Adjuvante Therapie

• Chemotherapie: Nach der Operation zur Verringerung des Rezidivrisikos.
• Radiochemotherapie: Besonders in den USA etabliert, in Europa weniger verbreitet.

Palliative Therapie

• Chemotherapie: Bei nicht kurativ behandelbaren Tumoren zur Lebensverlängerung und Symptomkontrolle.
• Zielgerichtete Therapien:
  • Trastuzumab bei HER2-positiven Tumoren
  • Ramucirumab (VEGFR2-Antikörper) in der Zweitlinientherapie
  • Pembrolizumab (PD-1-Inhibitor) bei bestimmten Subgruppen
• Palliative Operationen: Bei Magenausgangsstenosen oder Blutungen.
• Endoskopische Verfahren: Stentimplantation bei Stenosen, Blutstillung.
• Supportive Therapie: Schmerztherapie, Ernährungstherapie, psychologische Betreuung.

Nachsorge

• Regelmäßige klinische Kontrollen
• Endoskopische Kontrollen
• Bildgebende Verfahren nach individueller Notwendigkeit
• Laborkontrollen inkl. Tumormarker

Ausblick in die Forschung

Die Forschung zum Magenkarzinom macht kontinuierlich Fortschritte in verschiedenen Bereichen:

Molekulare Klassifikation

Die molekulare Charakterisierung von Magenkarzinomen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Cancer Genome Atlas Research Network hat vier molekulare Subtypen identifiziert:

• EBV-positiv (Epstein-Barr-Virus)
• Mikrosatelliteninstabilität (MSI)
• Genomisch stabil
• Chromosomale Instabilität

Diese Klassifikation kann zukünftig die Therapieentscheidung und Prognoseeinschätzung verbessern.

Immuntherapie

• Checkpoint-Inhibitoren: PD-1/PD-L1-Inhibitoren wie Pembrolizumab und Nivolumab zeigen vielversprechende Ergebnisse bei bestimmten Subgruppen.
• Kombinationstherapien: Immuntherapie in Kombination mit Chemotherapie oder anderen zielgerichteten Therapien.

Zielgerichtete Therapien

• HER2-gerichtete Therapien: Neue Antikörper-Wirkstoff-Konjugate wie Trastuzumab Deruxtecan
• FGFR2-Inhibitoren: Bei FGFR2-amplifizierten Tumoren
• CLDN18.2-Antikörper: Zephyr-Studie mit dem Antikörper Zolbetuximab zeigte positive Ergebnisse
• VEGF/VEGFR-Inhibitoren: Weiterentwicklung antiangiogenetischer Therapien

Flüssigbiopsie (Liquid Biopsy)

Die Analyse zirkulierender Tumor-DNA im Blut könnte zukünftig:

• Früherkennungsmöglichkeiten verbessern
• Therapieansprechen überwachen
• Resistenzmechanismen frühzeitig erkennen
• Rezidive früher nachweisen

Prävention

• H. pylori-Eradikation: Studien zur Kosten-Nutzen-Analyse von Screening- und Eradikationsprogrammen
• Impfstoffe: Entwicklung präventiver Impfstoffe gegen H. pylori
• Chemopräventionsstrategien: Untersuchung von Substanzen zur Prävention bei Hochrisikopatienten

Verbesserte Diagnostik

• Künstliche Intelligenz: KI-unterstützte endoskopische Bildanalyse zur Früherkennung von Krebsvorstufen
• Molekulare Bildgebung: Spezifische Visualisierung von Tumorzellen durch neue Tracersubstanzen
• Metabolische Biomarker: Identifizierung neuer Biomarker für Früherkennung und Verlaufskontrolle

Quellen

• Onkopedia Leitlinie Magenkarzinom der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, Stand 12/2018
• G. Folprecht, S. Frick: Magen- und AEG-Karzinome, in: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (Hrsg.): Taschenbuch Onkologie 2010: Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, S. 148-154
• Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs, Langversion 2.0, August 2019, AWMF Registernummer: 032/009OL
• Baenkler, H.-W. et al.: Kurzlehrbuch Innere Medizin, Georg Thieme Verlag, 2007.
• Ridwelski, K. et al.: Chirurgische Therapie des Magenkarzinoms, in: Der Chirurg (2013), Ausgabe 84.1: 46-52.
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