Colitis ulcerosa - mehr als nur chronische Darmerkrankung
Colitis ulcerosa ist gekennzeichnet durch blutig-schleimige Durchfälle,, die den Betroffenen oft den Nachtschlaf rauben. Die Krankheit beginnt meist schleichend mit wenigen Durchfällen pro Tag und ganz leichten Bauchschmerzen. Selten beginnt die Erkrankung mit heftigen Durchfällen, starken Bauchschmerzen Fieber und Gewichtsverlust.
Betroffene einer Colitis ulcerosa haben das Gefühl, das ihr Darm nicht richtig entleert ist und das liegt daran, dass Bereiche der Schleimhaut des Enddarmes entzündet sind. Man nennt die Erkrankung auch ulcerative Colitis (Dickdarmentzündung mit Geschwüren). Neben Morbus Crohn ist die Colitis ulcerosa eine der beiden chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.
Die Colitis ulcerosa beginnt im Mastdarm, dem letzten Ende des Dickdarmes. Entzündet können also das Rektum sein, verschiedene Teile des Dickdarmes oder der gesamte Dickdarm und selten auch das letzte Stück des Dünndarms.
Die Krankheit verläuft in Schüben. Entzündungsschübe wechseln mit beschwerdearmen Phasen ab. Wann die Schübe auftreten und wie lange sie andauern ist sehr verschieden. Aber die Colitis ulcerosa ist weit mehr als nur eine chronische Darmerkrankung. Sie kann das Leben der Betroffenen stark einschränken und zu sozialem Rückzug führen, denn nicht immer hat das Umfeld Verständnis für die Erkrankten.
Übersicht: Colitis ulcerosa
- zuvor durchgemachte Infektionen des Darmes mit Bakterien, Vieren, Würmern
- überaktives Immunsystem
- genetische Veranlagung
- psychische Faktoren
- Blutuntersuchungen
- Stuhluntersuchungen
- Darmspiegelung
- Kapselendoskopie
- Ultraschall
- schwere Blutungen
- Dickdarmkrebs
- toxisches Megacolon
- primär sklerosierende Cholangitis
- Durchfall mit blutigen und schleimigen Auflagerungen
- nächtlicher Stuhlgang, schmerzhafter Stuhlgang
- Bauchkrämpfe, Blähungen
- Fieber
- Krankheitsgefühl
- Blässe
- Gewichtsverlust
- Entzündungen des Darmes durch Bakterien, Vieren, Parasiten, Pilzen und Würmern
- Durchblutungsstörungen des Darmes
- Antibiotikatherapie
- Tumoren
- Divertikulitis
- Nahrungsmittelallergien
- Unverträglichkeiten
- Reizdarm
- Morbus Crohn
- Kortikoide
- 5-ASA (Mesalazin)
- Immunsuppressiva
- TNF-Antikörper
- Escheria coli Nissle
- Operation: Entfernung des Dickdarmes (Proktokolektomie)
Colitis ulcerosa hat keinerlei Einfluss auf die Fruchtbarkeit von betroffenen Frauen. Die Krankheit kann sich während einer Schwangerschaft verschlechtern oder aber auch besser werden. Nur Patientinnen, denen der Dickdarm und Mastdarm entfernt wurde, haben häufiger Schwierigkeiten schwanger zu werden.
- starker Einfluss der Erkrankung auf das seelische Wohlbefinden
- Angst vor neuem Schub
- Angst vor Schmerzen und Nebenwirkungen der Medikamente
- Entspannungstechniken
- Stressbewältigung
- psychotherapeutische Begleitung
Ursachen von Colitis ulcerosa
Es liegt eine Entzündung der Darmschleimhaut des Dickdarmes vor. Im Gegensatz zu Morbus Crohn, einer weiteren entzündlichen Darmerkrankung, betrifft die Entzündung nur die Schleimhaut des Dickdarmes, nicht tiefere Schichten der Darmwand.
Wodurch diese Entzündung bei Colitis ulcerosa ausgelöst wird, ist noch nicht bekannt. Durchgemachte Infektionen des Darmes und ein überaktives Immunsystem scheinen ein Rolle zu spielen. Eine neue Studie legt auch nahe, dass es möglich ist, dass mehrfach ungesättigte Fettsäuren eine Darmentzündung auslösen könnten.
Da die Krankheit sich in manchen Familien häuft, geht man davon aus, das es eine genetische Veranlagung geben könnte.
Auch verschiedene Umweltfaktoren haben wahrscheinlich Einfluss auf das Ausbrechen der Erkrankung, denn sie tritt in westlichen Industrieländern sehr viel häufiger auf.
Einige Mediziner glauben auch, das die Psyche beim Ausbruch der Krankheit eine wichtige Rolle spielt. Studien haben gezeigt, das Menschen die an Colitis ulcerosa erkrankt sind oft stärker mit Darmbeschwerden auf Stress reagieren als Gesunde.
Es scheint auch so zu sein, dass Menschen, die an Colitis ulcerosa erkrankt sind sich oft stark an Bezugspersonen gebunden fühlen von denen sie regelrecht abhängig sind. Und so ist es nicht verwunderlich, dass eine Trennung von diesen Personen dann auch prompt einen Schub der Krankheit auslöst.
Symptome
Menschen mit Colitis ulcerosa haben häufigen Stuhldrang und leiden unter Bauchbeschwerden und Bauchkrämpfen.
Der Stuhl ist meist sehr dünnflüssig mit blutigen und schleimigen Auflagerungen. Viele Betroffene müssen nachts häufiger zur Toilette. Bei einigen Erkrankten ist der Stuhlgang schmerzhaft. Manche haben Fieber und fühlen sich krank.
Die Schwere der Symptome hängt davon ab, wie stark die Entzündung ist.
Etwa 60% der Betroffenen leiden an leichten Formen der Erkrankung. Bei ihnen ist der Befall mit Colitis ulcerosa auf den Enddarm beschränkt. Sie haben bis zu 5 Mal am Tag Stuhlgang und diesem sind Schleim und Blut aufgelagert. Außer der Belastung durch den häufigen Stuhlgang geht es den Patienten aber sonst gut.
Etwa 25% der Betroffenen haben einen mittelschweren Verlauf. Sie leiden unter 6 bis 8 maligem Durchfall und fühlen sich sehr matt. Außerdem haben sie Bauchkrämpfe und erhöhte Temperatur (ca. 38 Grad Celsius).
Bei 10% der Patienten aber kommt es zu schweren Verläufen. Dabei kommt es zu mehr als 8 Stühlen, die Betroffenen haben hohes Fieber, einen schnellen Herzschlag, fühlen sich kraftlos und sind sehr blass. Meist liegt auch eine Blutarmut vor.
Untersuchungen bei Colitis ulcerosa
Am Beginn der Untersuchungen steht, wie fast immer, eine ausführliche Anamnese, das ist ein Arzt – Patientengespräch. Der Arzt erfragt dabei Vorerkrankungen des Patienten, ähnlichen oder gleichen Erkrankungen in der Familie und natürlich nach den Symptomen. Zur Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung fragt er genau nach, wie oft der Patient seinen Darm entleeren muss, wie oft dabei Durchfall vorkommt und wie der Stuhl aussieht.
körperliche Untersuchung
Neben einem Abtasten des Bauches gehört zu dieser Untersuchung auch die Abtastung des Enddarmes. Dabei tastet der Arzt mit seinem Finger den Enddarm des Patienten ab. Dazu muss sich der Patient auf die Seite legen und die Knie anwinkeln. Einige Betroffene empfinden dieses Abtasten als unangenehm. Aber die Untersuchung ist wichtig, denn der Arzt kann so möglicherweise einen Tumor tasten, der sich bei länger bestehender Colitis ulcerosa bilden kann.
Blutuntersuchungen
Mittels Blutwerten kann der Arzt die Entzündung bei Colitis ulcerosa erkennen. Er lässt also die Entzündungswerte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und auch das C-reaktive Protein (CRP) bestimmen. Desto heftiger die Entzündung desto höher steigen diese beiden Werte. Meist sind auch die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) erhöht. Auch das deutet auf eine Entzündung hin. Außerdem werden die Anzahl der Blutzellen bestimmt und verschiedene Leberwerte, manchmal auch Elektrolytwerte oder Nierenwerte. Betroffene von Colitis ulcerosa bluten oft aus dem Darm. Dadurch kann es zu einer Blutarmut (Anämie) kommen.
Einige Leberwerte werden bestimmt, um eine Lebererkrankung namens Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) auszuschließen. Diese Erkrankung gehört zu den Komplikationen von Colitis ulcerosa.
Durch die andauernden Durchfälle und die damit verbundene schnellere Passage des Nahrungsbreis durch den Darm, nehmen einige Erkrankte nicht genügend Kalorien und auch Nährstoffe auf. Deshalb lässt der Arzt auch die Elektrolyte Natrium und Kalium ermitteln. Außerdem wird auch der Anteil des Eiweißes Albumin bestimmt. Dieses Eiweiß ist ein Marker für den Ernährungszustand und die gesamte körperliche Verfassung des Erkrankten. Auch kann es notwendig werden den Body Mass Index (BMI) des Patienten zu berechnen. Damit kann festgestellt werden ob ein Untergewicht vorliegt.
Stuhluntersuchung bei Colitis Ulcerosa
Bei einem akuten Schub von ulcerativer Colitis vermehren sich oft bestimmte Bakterien, Darmparasiten oder auch Viren, die dann die Entzündung noch verschlimmern. Das Problem ist aber in diesem Falle, dass alle diese Darmbewohner ebenfalls eine schwere Infektion im Darm auslösen können. Sie sind also, auch ohne das der Patient Colitis ulcerosa hat, für ganz ähnliche Symptome verantwortlich. Das muss besonders bei Kindern genau untersucht werden.
Darmspiegelung
Colitis ulcerosa verändert die Darmschleimhaut. Dies untersucht der Arzt bei einer Darmspiegelung (Koloskopie). Bei einer fortgeschrittenen Colitis ulcerosa sieht der Arzt Blutungen in der Schleimhaut und und meist auch geschwürartige Veränderungen. Die Schleimhaut im Darm ist gerötet und erscheint auch angeschwollen.
Wenn die Krankheit schon länger besteht, kann der Dickdarm sich allmählich stark verengen und erscheint wie ein starres Rohr. Bei der Untersuchung entnimmt der Arzt Gewebeproben. Damit kann genau bestimmt werden, welche Bereiche des Dickdarmes befallen sind.
Ablauf einer Darmspiegelung
Vor der Untersuchung muss der Darm des Patienten komplett entleert werden, damit keinerlei Kotreste die Ergebnisse verfälschen. Die Untersuchung dauert etwa eine halbe Stunde. Das Koloskop ist ein biegsamer Schlauch. An seiner Spitze befindet sich eine Kamera, deren Bilder auf einen Bildschirm übertragen werden. Das Koloskop hat auch einen sogenannten Arbeitskanal. Durch diesen Kanal kann der Arzt eine winzige Zange oder eine Schlinge aus speziellem Draht einführen und im Darm Proben entnehmen.
Bei der Untersuchung liegt der Patient auf der linken Seite, mit leicht angewinkelten Beinen. Der Arzt führt das Koloskop über den After in den Mastdarm ein und schiebt es durch den gesamten Dickdarm bis zum letzten Ende des Dünndarmes. Dabei entnimmt er mehrere Gewebeproben und betrachtet ausführlich die Darmschleimhaut.
Wichtig:
Jährliche Wiederholungen der Koloskopie sind bei Betroffenen nach langem Krankheitsverlauf (etwa 10 Jahre) nötig! Hier muss im jährlichen Abstand kontrolliert werden, ob sich Anzeichen für Darmkrebs entdecken lassen! Nur so, also mittels Endoskopischer Betrachtung, kann der Arzt den Krebs in einem frühen Stadium entdecken, lange bevor er zu Beschwerden führt und vielleicht nicht mehr heilbar ist!
Kapselendoskopie
Um bei unklaren Befunden die Colitis ulcerosa von der zweiten möglichen entzündlichen Erkrankung des Darmes Morbus Crohn abzugrenzen, wird gelegentlich eine Kapselendoskopie durchgeführt. Bei Morbus Crohn kann ein Befall des gesamten Verdauungstraktes auftreten, während bei Colitis ulcerosa lediglich der Dickdarm und eventuell das letzte Stück des Dünndarmes betroffen sind. Findet der Arzt nun im Dünndarm Entzündungsherde oder in Magen und Speiseröhre, so liegt es nahe, dass es es sich um Morbus Crohn handeln könnte. Dabei ist die Kapselendoskopie eine sehr schonende Untersuchungsmethode. Der Patient schluckt eine Kapsel, die mit einer Kamera nebst Beleuchtung ausgestattet ist. So gewinnt der Arzt Bilder aus dem gesamten Verdauungstrakt und kann bei unklaren Befunden sehen, welche Teile des Magen-Darm-Traktes wirklich befallen sind.
Ultraschall des Bauchraumes
Bei der Untersuchung mittels Ultraschall kann der Arzt erkennen, welche Darmabschnitte verändert sind und wie tief die Entzündung in die Darmwand reicht, das heißt also, ob nur die Darmschleimhaut befallen ist oder auch tiefer liegende Schichten des Darmes. Sollten tieferliegende Schichten erkrankt sein, so könnte es sich um eine Erkrankung an Morbus Crohn handeln. Beschränkt sich die Entzündung auf die Darmschleimhaut und findet die Entzündung nur im Dickdarm statt, so ist eine Erkrankung an Colitis ulcerosa wahrscheinlich.
Therapie
Die Behandlung von Colitis ulcerosa ist abhängig von der Ausbreitung der Krankheit, den Beschwerden und davon wie heftig die Entzündung ist. Medikamente wirken hier am besten direkt am Ort des Geschehens, also der Entzündung im Darm. Dafür kommen meist Zäpfchen, Klistiere, Klysmen, Schäume oder ein Einlauf in Betracht. Die lokale Anwendung von Medikamenten führt weitaus seltener zu Nebenwirkungen, als die systemische Gabe (z.B. Tabletten).
Medikamente zur Behandlung von Colitis ulcerosa:
- Kortikoide (Kortison, Prednisolon) wirken entzündungshemmend. Bei leichteren Verläufen der Erkrankung werden sie lokal (Zäpfchen, Einlauf) angewendet. Bei stärkeren Beschwerden kann auch systemisch (Tabletten) behandelt werden.
- 5-ASA (5-Aminosalicylsäure) wirken ebenfalls entzündungshemmend (Mesalazin) und werden als Zäpfchen, Einläufe, Schäume und in Tablettenform verabreicht.
- Immunsuppressiva, sind Wirkstoffe, die die Aktivität des Immunsystems dämpfen. (z.B. Methotrexat, Ciclosporin A, Tacrolimus und Azathioprin). Diese Wirkstoffe werden bei einer schweren oder komplizierten Colitis ulcerosa eingesetzt.
- TNF-Antikörper sind Wirkstoffe, die den Botenstoff TNF hemmen (z.B. Infliximab, Golimumab, Adalimumab). Dieser Botenstoff ist verantwortlich für das Fortbestehen von Entzündungen im Körper. TNF – Hemmer gehören zu den Biologika. Das sind biotechnisch produzierte Wirkstoffe, die gezielt in bestimmte Körperprozesse eingreifen. Sie werden meist verordnet, wenn Kortison nicht oder nicht mehr wirkt oder einfach nicht vertragen wird.
Welche Medikamente in welcher Dosierung gegeben werden, hängt von folgenden Faktoren ab:
- Stärke der Symptome
- Ausdehnung und Stärke der Entzündung im Darm
- wie gut der Patient bisher auf Medikamente bei der Colitis ulcerosa – Behandlung angesprochen hat
- wie hoch das Risiko des Patienten ist, Darmkrebs zu bekommen
Therapie eines akuten Schubes bei Colitis ulcerosa
Meist wird die Behandlung stufenweise gesteigert, angepasst an die Schwere des Krankheitsverlaufes.
Eine leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa wird in der Regel mit 5-ASA (Mesalazin) behandelt. Bei alleiniger Entzündung des Enddarmes (Proktitis) kommt ein Mesalazinzäpfchen, -Rektalschaum oder -Einlauf zum Einsatz. Sollte dies nicht ausreichen um die Entzündung einzudämmen, wird ein orales Mesalazin gegeben, oder ein lokal anzuwendendes Kortison (z.B. Budesonid-Rektalschaum).
Ist auch der Dickdarm befallen wird meist Mesalazin als Schaum oder Einlauf und auch zusätzlich in Tablettenform gegeben. Sollte Mesalazin nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden, wird mit Kortison in Tablettenform therapiert.
Eine schwere Colitis ulcerosa wird von Beginn an mit Kortison behandelt und das in den allermeisten Fällen im Krankenhaus. Verabreicht wird das Kortison in Tablettenform oder aber über einen Venenzugang als Infusion oder Injektion. Sollte das Kortison nicht ausreichend wirken bekommt der Patient Immunsuppressiva oder TNF-Antikörper.
Erhaltungstherapie
Ist ein akuter Schub überstanden, müssen Betroffene noch mindestens zwei Jahre lang Mesalazin anwenden um einem erneuten Schub vorzubeugen und das Risiko an Darmkrebs zu erkranken zu senken. Je nach Fall kann eine lokale Anwendung in Form von Schaum oder Zäpfchen zum Einsatz kommen oder es werden Tabletten zur systemischen Anwendung gegeben. In einigen Fällen kommt auch beides zum Einsatz.
Kommt es trotz Gabe von Mesalazin zu einem erneuten Schub erhöht der Arzt die Dosis oder es werden Immunsuppressiva oder TNF-Antikörper verordnet.
Kortison ist als Erhaltungstherapie nicht geeignet. Es wirkt zum einen bei Colitis ulcerosa zu diesem Zweck nicht, zum anderen hat eine Langzeitgabe von Kortison schwere Nebenwirkungen wie Osteoporose oder die Entwicklung des grauen Stares.
Ein neuer Behandlungsansatz ist die Behandlung von Colitis ulcerosa Patienten mit Escheria coli Nissle. Das sind Darmbakterien die nicht krank machen, aber die symptomfreien Intervalle verlängern. Diese Therapie wird eingesetzt, wenn das Mesalazin nicht mehr vertragen wird.
Bisher gibt es erst wenige Studien zur Wirksamkeit dieser Therapie als Erhaltungstherapie bei Colitis ulcerosa.
Therapieoption Operation bei Colitis ulcerosa
Ist die Erkrankung mit Medikamenten nicht mehr zu kontrollieren, muss operiert werden. Auch wenn Darmkrebs oder eine Vorstufe davon aufgetreten sind, wird der Arzt ebenfalls operieren. Und natürlich auch beim Auftreten schwerer Komplikationen.
Bei dem Eingriff entfernt der Arzt den Dickdarm und Enddarm komplett. Der Mensch kann auch ohne Dickdarm leben. Der Chirurg formt aus einem Teil des Dünndarmes einen Sack, den er als Ersatz für den Enddarm mit dem After verbindet. Wenn alles abgeheilt ist, arbeitet dieser Sack als neuer Enddarm. Bis es so weit ist, wird ein künstlicher Darmausgang gelegt, über den solange der Stuhl abgeführt wird. Dieser wird entfernt sobald die Ersatzlösung funktioniert.
Nach einer solchen Operation (Proktokolektomie) brauchen die Patienten keine Medikamente mehr, aber es kann sich das Stuhlverhalten etwas ändern. So wird oft über dünneren und schmierigen Stuhl berichtet.
Ernährung bei Colitis ulcerosa
Bei Colitis ulcerosa gilt: Es gibt keine festen Regeln für die Ernährung. Ihr müsst keine Diät halten. Eine gesunde Mischkost ist am sinnvollsten. Die Ernährung sollte vitaminreich sein und viele frische Lebensmittel enthalten. Alkohol sollte es nur selten bis gar nicht geben. Ein gesundes Idealgewicht hilft dem Körper optimal zu funktionieren. Generell gilt: während eines akuten Schubes bis zur völligen Remission ist ballaststoffarme Kost sinnvoll, in beschwerdefreien oder beschwerdearmen Phasen solltet ihr reichlich Ballaststoffe zu euch nehmen.
Empfehlungen sind heikel, den jede Krankheit verläuft anders und jeder reagiert anders auf verschiedene Lebensmittel. Grundsätzlich solltet ihr Lebensmittel, die Beschwerden machen meiden. Es gibt oft, aber nicht immer, Probleme mit säurehaltigem Obst und manchmal auch mit Milchprodukten und Hülsenfrüchten.
Schwanger mit Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa hat in den meisten Fällen keinen Einfluss darauf, ob eine Frau mit der Erkrankung schwanger werden kann. Einzige Ausnahme sind Frauen, denen man den gesamten Dickdarm entfernt hat.
Wird eine Patientin mit Colitis ulcerosa schwanger, so kann die Krankheit während der Schwangerschaft schlimmer werden, sie kann sich aber auch bessern.
Neuere Studien zeigten, das Frauen mit Colitis ulcerosa ein gering erhöhtes Risiko tragen, das Fehlbildungen beim Fötus entstehen. Das ist laut Studie dann der Fall, wenn zum Zeitpunkt der Empfängnis und zu Beginn der Schwangerschaft gerade ein Schub der Erkrankung durchlaufen wird. Dies ist aber unter den meisten Ärzten eher umstritten.
Komplikationen der Colitis ulcerosa
In wenigen Fällen breitet sich die Erkrankung bei Colitis ulcerosa über die gesamte Darmwand aus. Dabei kann es vorkommen, dass der Darm überdehnt wird und platzt. Das nennt man ein toxisches Megacolon. Dabei greift die Entzündung auf den gesamten Bauchraum über.
Betroffene müssen sofort in einer Klinik behandelt werden und eventuell auch operiert werden. Die Patienten leiden unter einem aufgetriebenen Bauch, Bauchschmerzen, hohem Fieber und schnellem Herzschlag. Hinzu kommen akuter Wind- und Stuhlverhalt, Aufstoßen, Übelkeit und Erbrechen.
Hier liegt immer ein akuter Notfall vor, der in einem Krankenhaus behandelt werden muss!
Schwere Blutungen stellen eine weitere Komplikation bei Colitis ulcerosa dar. Bei ungefähr 5% der Betroffenen kommt es zu lebensbedrohlichen Blutungen. Hierbei kommt es zu einem so hohen Blutverlust, dass die Betroffenen ohnmächtig werden. Dann brauchen sie eventuell Bluttransfusionen oder müssen operiert werden, um die Blutung zu stillen.
Menschen mit Colitis ulcerosa haben ein höheres Risiko an Dickdarmkrebs zu erkranken. Besonders Betroffenen mit einer großflächigen Dickdarmentzündung legt der Arzt meist nach 10-15 Jahren Krankheitsverlauf eine jährliche Dickdarmspiegelung nahe,auch in Phasen, in denen die Krankheit nicht oder nur wenig aktiv ist. Hierbei kann der Arzt Vorstadien und Frühphasen von Dickdarmkrebs entdecken, lange bevor dies zu Beschwerden führen würde und sofort behandeln.
Bei Betroffenen, denen der Dickdarm und Mastdarm entfernt wurde kommt es häufig zu einer sogenannten Pouchitis. Der Pouch ist das aus Dünndarmgewebe geformte Reservoir am Darmausgang. Eine Pouchitis geht mit Durchfall, Blutungen und Fieber einher. Die Entzündung kann chronisch werden. Man behandelt sie mit Antibiotika oder Einläufen mit Kortikoiden.
Eine weitere seltene Komplikation bei Colitis ulcerosa ist die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Dabei entzünden sich die Gallengänge innerhalb und außerhalb der Leber. Es tritt eine fortschreitende Vernarbung und Verengung auf. Irgendwann dann blockieren die Gallengänge und dadurch kommt es zu Leberversagen.
psychosoziale Faktoren bei Colitis ulcerosa
Die Erkrankung hat, wie jede andere chronische Erkrankung auch einen starken Einfluss auf das psychische Befinden der Betroffenen. Viele Menschen mit Colitis ulcerosa leiden unter Ängsten vor einem neuen Schub, vor Schmerzen und den Nebenwirkungen der Medikamente. Angst und Stress lösen die Erkrankung nicht allein aus, soviel ist heute bekannt. Aber eben solche Ängste können sehr wohl verantwortlich sein für das Wiederaufleben eines Schubes.
Daher sollten Patienten mit Colitis ulcerosa versuchen Entspannungstechniken zu erlernen, um besser mit Stress umgehen zu können. Außerdem sollten sich Betroffene auch nicht scheuen, psychotherapeutische Begleitung in Anspruch zu nehmen.