Zwölffingerdarm-Geschwür, eine schwierige Diagnose?

Ein Zwölffingerdarmgeschwür nennt man auch Ulcus duodeni oder auch Duodenal-Ulcus.  Ulcus steht im Lateinischen für „Geschwür“ und duodenum für „Zwölffingerdarm“. Magengeschwüre und solche, die im anschließenden Zwölffingerdarm liegen, sind nur sehr schwer von einander ab zugrenzen. Oft ist es eine zu hohe Säurebelastung, die in beiden Organen zu Geschwürbildungen führt.  

Der Zwölffingerdarm ist ein hufeisenförmig gekrümmter Schlauch. Seine Länge beträgt etwa 25 Zentimeter. Er ist der erste Abschnitt des Dünndarmes und reicht vom Magenausgang, dem sogenannten Magenpförtner bis zum Anfang des Leerdarmes, dem oberen Teil des Dünndarmes.

Ein Zwölffingerdarmgeschwür ist eine gutartige entzündliche Erkrankung des Zwölffingerdarmes. Dabei kommt es zu Schäden in und an der Darmwand. Das Zwölffingerdarmgeschwür zeigt oft unklare Beschwerden. Manchmal ist es eine schwierige Diagnose. 

 Die Sekretausführungsgänge von Bauchspeicheldrüse und Gallenblase münden in den Zwölffingerdarm. Seine Wand besteht von innen nach außen betrachtet aus Schleimhaut, einer Bindegewebeschicht und bestimmten Drüsen, die Schleim produzieren. Dieser Schleim schützt die Darmwand vor der aggressiven Salzsäure aus dem Magen.

Ursachen für die Entstehung eines Zwölffingerdarm-Geschwürs

Die Sekretausführungsgänge von Bauchspeicheldrüse und Gallenblase münden in den Zwölffingerdarm. Seine Wand besteht von innen nach außen betrachtet aus Schleimhaut, einer Bindegewebeschicht und bestimmten Drüsen, die Schleim produzieren. Dieser Schleim schützt die Darmwand vor der aggressiven Salzsäure aus dem Magen. Der Zwölffingerdarm besitzt vier wirksame Schutzmechanismen, um sich vor der Säure und den Verdauungsenzymen aus dem Magen zu schützen:

• Die Schleimschicht, die der Zwölffingerdarm produziert, ist alkalisch (basisch). Sie neutralisiert die Salzsäure aus dem Magen.
• Im Zwölffingerdarm werden bestimmte Gewebehormone produziert, die Prostaglandine. Sie modulieren unter anderem Entzündungsvorgänge.
• Außerdem besitzt der Zwölffingerdarm eine enorm hohe Durchblutungsrate.
• Nach der Nahrungsaufnahme wird im Zwölffingerdarm Sekretin gebildet, das die Bildung von Magensäure hemmt.

Durch unterschiedliche Einflüsse kann es zu einem Ungleichgewicht zwischen schützenden und schädigenden Faktoren kommen und hier liegt die Ursache für ein Zwölffingerdarmgeschwür.

Ursache Nr. 1: übermaßige Abgabe von Magensäure

Meist entsteht ein Ungleichgewicht bei der Produktion von Magensäure durch Verdauungsstörungen im Magen. Durch das Übermaß an Magensäure, deren Produktion zu häufig, zu lang oder zu stark ist, kommt es zu einer Schädigung der Schleimhaut im Zwölffingerdarm. 

Meist ist eine solche Störung in der Produktion von Magensäure nachts am stärksten. So ist es zu erklären, das Schmerzen beim Zwölffingerdarmgeschwür oft nachts besonders stark sind. Man bezeichnet das als sogenannten Nüchternschmerz. Oft lässt er nach, wenn man etwas isst.  Aber die übermäßige Abgabe von Magensäure kann auch mit einer vorzeitigen Entleerung des Magens durch eine Störung des Magenpförtners in Zusammenhang stehen.

Ursache Nr. 2: Helicobacter pylori

Helicobacter pylori ist ein Bakterium, das den Magen besiedelt. Unser Magen enthält nicht unbedeutenden Mengen an Säure, die eigentlich Keime, die hinein gelangen können, abtötet. Aber der Helicobacter ist ein ziemlich listiger Zeitgenosse. Er bildet eine basische Schicht um sich herum, indem er Ammoniak produziert. So neutralisiert er die Magensäure und kann im sauren Milieu des Magens überleben.

Viele von uns tragen ihn in sich, ohne jemals von ihm belästigt zu werden. Aber bei einer wie auch immer gearteten Störung der Säureproduktion im Magen, kann er zum Problem werden. Der von ihm produzierte Ammoniak neutralisiert die Magensäure und diese wird nun stetig nachproduziert und es entsteht ein Übermaß an Säure. Diese Säure gelangt dann in den Zwölffingerdarm und schädigt dort die Darmschleimhaut.

Ursache Nr. 3: bestimmte Erkrankungen

Es gibt zwei Erkrankungen die die Ausschüttung von Gastrin, einem Hormon, das die Produktion von Magensäure steuert, erhöhen.

Das Zollinger-Ellison-Syndrom entsteht durch einen Tumor in der Bauchspeicheldrüse, der Gastrin bildet.

Eine Nebenschilddrüsenüberfunktion lässt die Kalziumkonzentration im Blut steigen. Das führt dann zu einer erhöhten Produktion von Gastrin und damit wieder zu ansteigender Magensäureproduktion.

Ursache Nr. 4: psychische Faktoren

Stress, Ärger und auch Depressionen sind eine weitere Ursache für die Zunahme der Magensäureproduktion. So kommt es zu einer Zunahme der Symptome bei Stress und psychischen Belastungen. Außerdem entwickeln Menschen mit einer Depression häufiger ein Zwölffingerdarmgeschwür.

Ursache Nr 5: Medikamente, die zur Bildung eines Zwölffingerdarm-Geschwürs führen können

Einige Medikamente können die Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut schädigen, indem sie die Produktion von schützendem Schleim reduzieren. Bestimmte Schmerzmittel mit entzündungshemmender Wirkung (z.B. ASS, Diclofenac, Naproxen und Ibuprofen), einige Antidepressiva (Serotoninwiederaufnahmehemmer) und Kortisonpräparate schädigen die Schleimhäute und es kann zur Bildung von Geschwüren kommen.

Bei kurzzeitiger Einnahme ist meist nichts zu befürchten. Aber wenn die Einnahme längerfristig erfolgt, ist die Bildung von Geschwüren nicht selten.

Ursache Nr. 6: Nikotin und Alkohol

Nikotin steigert die nächtliche Produktion von Magensäure und verstärkt besonders ein bestehendes Ungleichgewicht zwischen schädigenden und schützenden Faktoren im Zwölffingerdarm.

Alkohol in hohen Konzentrationen wirkt direkt schädigend auf die Zellen der Schleimhäute von Magen und Zwölffingerdarm. Seine Wirkung hängt nicht mit der Produktion von Magensäure zusammen. Alkohol ist ein Zellgift. Aber wo der Alkohol die Zellen der Schleimhäute vorgeschädigt hat, ergibt sich ein Ansatzpunkt für weitere Schäden durch Magensäure.

Ursache Nr. 7: erbliche Faktoren

Zwölffingerdarmgeschwüre gibt es in manchen Familien häufiger als in anderen. Menschen, die Verwandte mit einem Zwölffingerdarmgeschwür haben, erkranken doppel bis drei mal so häufig als Menschen ohne solche Verwandte. 

Nachgewiesen ist, das Menschen mit Blutgruppe 0 ein erhöhtes Risiko für die Bildung eines Zwölffingerdarmgeschwürs haben. Ihnen fehlen Blutgruppenantigene im Magensaft und im Speichel.

mögliche Symptome eines Zwölffingerdarm-geschwürs

Die Symptome eines Zwölffingerdarmgeschwürs sind nicht eindeutig. Sie können bei vielen anderen Erkrankungen ebenfalls auftreten.

Das eindeutigste Anzeichen für das Vorhandensein eines Zwölffingerdarmgeschwürs ist der sogenannte Nüchternschmerz. Darunter versteht man einen Schmerz im Oberbauch, der meist in der Nacht und bei leerem Magen auftritt. Oft kann er zwischen Bauchnabel und der Mitte des rechten Rippenbogens lokalisiert werden. Manchmal hilft es etwas, wenn man ein wenig Nahrung aufnimmt.

weitere Symptome sind:

• Erbrechen
• Übelkeit
• Blähungen 
• Aufstoßen
• Völlegefühl im Oberbauch
• Gewichtsverlust, der ungewollt auftritt

Einen Kaffee zu trinken und dazu eine zu rauchen ist keine gute Idee. Beides kann die Symptome noch verstärken. Auch Stress jeder Art ist symptomverstärkend.

Schon gewusst?
Der Zwölffingerdarm verdankt seinen etwas bizarren Namen der Tatsache, das die alten Anatomen glaubten seine Länge auf die Breite von 12 Fingern festlegen zu müssen! Das ist nicht nur ungenau, sondern auch ziemlich irreführend aus heutiger Sicht.

Diagnose

Der Arzt wird zunächst nach Beschwerden und Vorerkrankungen fragen. Darauf folgt dann meist eine körperliche Untersuchung. Wenn der Verdacht auf ein Zwölffingerdarmgeschwür besteht, müssen weitere Untersuchungen folgen.

Untersuchungen zur Diagnose-Sicherung beim Zwölffingerdarm-geschwür

Der sichere Nachweis eines Zwölffingerdarmgeschwürs gelingt meist mit einer Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms (Ösophagogastroduodenoskopie). Die gute Nachricht hierbei ist, das es nicht nötig ist bei dieser Untersuchung Gewebeproben zu entnehmen, wie man es bei einer Magenspiegelung mit Verdacht auf ein Magengeschwür macht.

Aus Zwölffingerdarmgeschwüren entwickeln sich im Gegensatz zu Magenschwüren nur extrem selten bösartige Tumore. Nur bei unklaren Befunden erfolgt eine Biopsie oder sie ist notwendig für den Nachweis von Helicobacter pylori.

Diese Gewebeprobe wird der Behandler immer aus dem Magen entnehmen. Hieraus wird eine Bakterienkultur gezüchtet und ein Teil der Gewebeprobe kann der Arzt auf Urease testen.

Der Nachweis von Helicobacter pylori ist auch durch einen Stuhltest möglich oder durch einen C13 und C14  Test (Harnstoff – Atemtest).

Auch Laborwerte können dazu beitragen, dem Zwölffingerdarmgeschwür zu Grunde liegende Erkrankungen zu diagnostizieren.

Therapie

Zunächst sollte bei einem Zwölffingerdarmgeschwür versucht werden, die Beschwerden durch Anpassung des Lebensstils und der Ernährung zu lindern. Ihr solltet alles meiden, was den Magen zu erhöhter Säureproduktion anregt: Alkohol, Kaffee, fettreiche Nahrung, scharfe Gewürze. Außerdem muss jeder selbst herausfinden, was er verträgt und was nicht. 

Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Rauchen. Auch hier sollte weitest möglich Verzicht geübt werden, so schwer das auch sein mag.
Stress solltet ihr, wenn irgend möglich, reduzieren. Das ist oft leichter gesagt als getan. Einen Versuch ist es aber allemal wert.
Solltet ihr Medikamente verschrieben bekommen haben wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen, so sprecht bitte mit dem Arzt, ob man diese absetzen oder durch andere austauschen kann.

Medikamente zur Behandlung eines Ulkus duodeni

Bei einem Zwölffingerdarmgeschwür wird meist mit Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Omeprazol oder Pantoprazol) behandelt. Das sind Medikamente, die die Magensäureproduktion hemmen.
In Ausnahmefällen werden auch Histaminrezeptorenblocker der H2 – Gruppe (Ranitidin) verordnet.

Damit sollten die Beschwerden innerhalb weniger Tage nachlassen. Auch wenn die Beschwerden verschwunden sind solltet ihr die Medikamente noch bis zu etwa 8 Wochen weiter einnehmen, bis die geschädigte Schleimhaut vollständig regeneriert ist.

Kurzfristig und zur unterstützenden Behandlung in den ersten Tagen können auch sogenannte Antazida eingesetzt werden. Sie neutralisieren im Bedarfsfall die Magensäure sofort. Bei längerer Anwendung allerdings kann es zu einer Anregung der Magensäureproduktion kommen, die hier nicht gewünscht ist.

Bekämpfung der Infektion mit Helicobacter pylori

Hier ist eine gezielte Antibiotikabehandlung notwendig. Meist wird ein Protonenpumpenhemmer zusammen mit einer Kombination aus zwei verschiedenen Antibiotika Clarithromycin und Amoxicillin (oder Metronidazol) gegeben. Diese sogenannte Triple – Therapie muss in einem Zeitraum von ein bis zwei Wochen in genau festgelegter Dosierung gegeben werden.

Solltet ihr eine Antibiotikaresistenz haben, kann auch die zusätzliche Gabe eines Bismutpräparates nötig sein. Das klärt der Arzt im Einzelfall. 

Operation bei Komplikationen

Zwölffingerdarmgeschwüre neigen zu Blutungen. Solange es sich um kleinere und kurz dauernde Blutungen handelt, werden diese kaum bemerkt. Bei Sickerblutungen oder länger andauernden Blutungen kann es zu einer Blutarmut (Anämie) kommen. 

Kommt es aber zu sogenannten Teerstühlen (schwarz gefärbter Stuhl / Meläna) so handelt es sich um größere Blutungen. In diesem Fall und natürlich bei sehr starken Blutungen muss sofort behandelt werden. In fast allen Fällen wird dann eine Notfallendoskopie eingeleitet.

Dabei werden blutstillende Medikamente eingesetzt oder Gewebeclips gesetzt, die die Blutung stoppen. Auf diese Art wird eine offene Operation vermieden, wie sie noch bis in die 1990ger Jahre üblich war.

Wenn das Geschwür allerdings die Darmwand durchbricht, ist eine offene Operation unumgänglich. 

Bei wiederkehrenden Zwölffingerdarmgeschwüren kommt es oft zu Vernarbungen in Folge der Geschwürbildung. Dabei entstehen Verengungen in diesem Darmabschnitt, die die Passage des Nahrungsbreis erschweren können. Auch hier ist eine Operation nötig.

In einigen Fällen entfernt der Arzt nicht nur das Zwölffingerdarmgeschwür sondern auch einen Teil des Magens. Das geschieht um die Bildung von Magensäure aus den Belegzellen heraus zu verringern und so einem erneuten Geschwür im Zwölffingerdarm vor zu beugen.

In sehr seltenen Fällen von therapieresistenten Zwölffingerdarmgeschwüren wird der Vagusnerv operativ durchtrennt. Man nennt das eine Vagotomie. Damit wird die Nervenversorgung der Belegzellen im Magen, welche Magensäure produzieren ausgeschaltet.

Das Gehirn kann also zwar noch immer Signale in den Nerv schicken, aber sie lösen dann keine erhöhte Magensäureproduktion mehr aus.

Verlauf und Vorbeugung des Zwölffingerdarm-Geschwürs

Verlauf

Bei sachgemäßer Behandlung nimmt das Zwölffingerdarmgeschwür einen guten Verlauf. Das heißt, es heilt nach etwa 8 bis 10 Wochen meist folgenlos ab. Leider bildet sich aber oft nach einiger Zeit ein neues Geschwür. 

Bei häufig auftretenden Geschwüren kann es passieren, das ein Geschwür in benachbarte Organe einbricht. Es bilden sich sogenannte Fisteln, also Verbindungsgänge zur Bauchspeicheldrüse, dem Dickdarm oder der Leber. Dabei entstehen starke Schmerzen, die überwiegend in den Rücken ausstrahlen. Bei einer Fistel zur Bauchspeicheldrüse kann es auch zur Entzündung des Organs (Pankreatitis) kommen.

Lebensbedrohliche Komplikationen entstehen, wenn bei einem sehr tief reichenden Zwölffingerdarmgeschwür ein Durchbruch durch alle Wandschichten des Darmes erfolgt. Dann treten Darminhalte und Luft in die Bauchhöhle ein. Ohne Operation und die Gabe von Antibiotika kann es zu einer schweren und lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung kommen.

Liegt das Geschwür nahe am Magenausgang kann es zu Vernarbungen kommen, die den Pylorus (Magenpförtner) so weit einengen, das es zu extrem erschwerter Nahrungspassage kommt. Betroffene erbrechen sich häufig und verlieren immer mehr an Gewicht.

Vorbeugung

Vorbeugen kann man einem Zwölffingerdarmgeschwür nicht wirklich. Nur die Einflussnahme auf die verschiedenen Risikofaktoren kann vorbeugend wirken. 
Es ist also sinnvoll an Stressabbau,  Stressbewältigung, Ernährungsgewohnheiten, Nikotinverzicht und mehr Bewegung zu arbeiten.

Bei wiederkehrenden Geschwüren ist auch eine medikamentöse Vorbeugung möglich. Dabei kommen wieder Protonenpumpenhemmer zum Einsatz, allerdings in geringerer Dosierung als bei einem bestehenden Geschwür.

Auch bei dauerhafter Einnahme von ASS, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen, etwa bei einer rheumatischen Erkrankung kann zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer gegeben werden, um der Bildung von Geschwüren vor zu beugen.

Quellen

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• Arastéh, K. et al.: Duale Reihe Innere Medizin, Georg Thieme Verlag, 4. Auflage, 2018
• Gerok, W. et al.: Die Innere Medizin – Referenzwerk für den Facharzt, Schattauer Verlag, 11. Auflage, 2007
• Hartmut Köppen: Gastroenterologie für die Praxis, Georg Thieme Verlag, 1.Auflage, 2010
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