Zusammenfassung
Der Stille Reflux (LPR) stellt eine diagnostische Herausforderung dar, da die Symptome oft unspezifisch sind und sich von der klassischen gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) unterscheiden. Während Patienten mit GERD typischerweise Sodbrennen und saures Aufstoßen verspüren, leiden LPR-Patienten unter anderem an Heiserkeit, chronischem Husten, Räusperzwang und einem Globusgefühl im Hals.
Die Diagnose erfolgt über verschiedene Verfahren, wobei die 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung als Goldstandard gilt. Die pharyngeale pH-Messung (Restech-Sonde) bietet zusätzliche diagnostische Präzision bei der Erfassung gasförmiger Säuretröpfchen im Rachenbereich. Während die Laryngoskopie (Kehlkop-Spiegelung) mit dem Reflux Finding Score (RFS) eine wichtige Basisdiagnostik darstellt, werden leider häufig weniger aussagekräftige Verfahren wie die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) oder die alleinige Manometrie als Ersatz für die aufwendigeren, aber präziseren Diagnosemethoden eingesetzt.
Ein systematisches Vorgehen mit Anamnese, standardisierten Fragebögen (RSI), Laryngoskopie und bei unklaren Fällen der pH-Metrie führt zur sichersten Diagnose und damit zu einer zielgerichteten Therapie.
Für einen ersten Überblick zu Symptomen und der Wahrscheinlichkeit, mit der ihr Stillen Reflux habt, könnt ihr gerne hier einen ersten Test machen.
Grundlagen des Laryngopharyngealen Reflux
Der laryngopharyngeale Reflux unterscheidet sich fundamental von der klassischen gastroösophagealen Refluxkrankheit. Während bei GERD hauptsächlich die Speiseröhre betroffen ist, gelangen beim LPR Magensäure und andere Mageninhalte bis in den Rachen- und Kehlkopfbereich und die Nasennebenhöhlen. Diese Region ist deutlich empfindlicher gegenüber Säureeinwirkung als die Speiseröhre, weshalb bereits geringe Mengen an Reflux erhebliche Beschwerden verursachen können.
Die Symptomatik ist vielfältig und oft irreführend: Patienten klagen über chronische Heiserkeit, anhaltenden Räusperzwang, das Gefühl eines "Kloßes im Hals" (Globusgefühl), chronischen Husten ohne erkennbare Ursache, wiederkehrende Halsschmerzen und manchmal auch über Schluckbeschwerden. Diese Symptome treten oft auch ohne das typische Sodbrennen auf, weshalb der Begriff "Stiller Reflux" geprägt wurde.
Die Pathophysiologie des LPR ist komplex: Neben der direkten Säureeinwirkung auf die empfindlichen Schleimhäute von Kehlkopf und Rachen spielen auch Pepsin und andere Verdauungsenzyme eine wichtige Rolle bei der Entstehung der charakteristischen Entzündungsreaktionen.
Diagnose Stiller Reflux im Detail
Anamnese und Symptome
Die diagnostische Aufarbeitung beginnt immer mit einer systematischen Anamnese. Hierbei ist der Reflux Symptom Index (RSI) ein wertvolles standardisiertes Instrument. Dieser Fragebogen erfasst neun charakteristische Symptome des Stillen Refluxes und bewertet deren Ausprägung auf einer Skala von 0 bis 5. Ein Gesamtscore von mehr als 13 Punkten gilt als Hinweis auf das Vorliegen eines LPR 7 Stillen Refluxes.
Der RSI hat den Vorteil, dass er die subjektive Symptombelastung des Patienten objektiv quantifiziert und auch für Verlaufskontrollen unter Therapie geeignet ist.
Gleichzeitig muss beachtet werden, dass ein erhöhter RSI-Score nicht spezifisch für LPR ist, sondern auch bei anderen Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs auftreten kann.
Laryngoskopie und Reflux Finding Score
Die Laryngoskopie (Kehlkopf-Spiegelung) stellt das zentrale diagnostische Verfahren zur Beurteilung der durch LPR verursachten Schleimhautveränderungen dar. Sie kann sowohl mit starren als auch mit flexiblen Endoskopen durchgeführt werden, wobei die flexible Nasopharyngolaryngoskopie für den Patienten angenehmer ist.
Der Reflux Finding Score (RFS) standardisiert die Bewertung der bei der Laryngoskopie sichtbaren Veränderungen. Typische Befunde umfassen:
Ödeme und Erytheme der Aryknorpel (Schwellungen und Rötungen an Stellknorpeln im Kehlkopf)
Verdickung des hinteren Kommissur Bereichs
Granulationsgewebe (empfindliches, neues Gewebe)
Ödeme (Schwellungen) der Stimmlippen
Schleimhautirritationen
Hyperplasie (Vergrößerung) des hinteren Kehlkopfbereichs
Die charakteristische "Pflasterstein"-Schleimhaut (Cobblestoning) im hinteren Rachenbereich
Ein RFS von mehr als 7 Punkten gilt als diagnostisch relevant für LPR. Die Laryngoskopie ist nicht-invasiv, schnell durchführbar und verursacht keine relevanten Nebenwirkungen, weshalb sie als Basisdiagnostik bei jedem Verdacht auf LPR erfolgen sollte.
Das Video-Panendoskop nach Herrmann
Eine besondere Erwähnung verdient das Video-Panendoskop nach Ingo F. Herrmann, das speziell für die LPR-Diagnostik entwickelt wurde. Dieses System bietet durch hochauflösende Videotechnik und spezielle Beleuchtungsverfahren eine verbesserte Darstellung auch kleinster Schleimhautveränderungen.
Die Vorteile dieses Systems liegen in der präzisen Dokumentation der Befunde und der Möglichkeit von Verlaufskontrollen. Durch spezielle Lichtfilter können Schleimhautveränderungen besser kontrastiert werden, was die diagnostische Sicherheit erhöht. Die Untersuchung ist für Patienten gut tolerabel und ermöglicht eine detaillierte Beurteilung aller für LPR typischen Veränderungen.
Mit diesem Endoskop ist es möglich, den Stillen Reflux tatsächlich bildlich darzustellen und auch seine Folgen. Das Endoskop ist invertierbar bis zu 210 Grad. Das bedeutet, dass man damit nach oben schauen kann, eben dorthin, wohin auch der Stille Reflux aufsteigt und so die Schäden, die er anrichtet, auch vollständig erfassen kann.Leider wurde dieses Endoskop bisher nicht in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen und die Untersuchung muss privat bezahlt oder von einer privaten Krankenkasse übernommen werden.
mehr dazu findet ihr hier:
https://magenkompass.de/diagnose-stiller-reflux-warum-sie-so-schwierig-ist/
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Goldstandard-Verfahren: pH-Metrie und Impedanzmessung
24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung bei der Diagnose Stiller Reflux
Die 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung gilt als Goldstandard der LPR-Diagnostik. Dieses Verfahren bietet mehrere entscheidende Vorteile:
Das System verwendet eine dünne Messsonde mit mehreren pH- und Impedanzsensoren, die durch die Nase in die Speiseröhre eingeführt wird. Die Positionierung erfolgt mittels Manometrie oder Röntgenkontrolle, wobei üblicherweise ein Sensor im Ösophagus (5 cm oberhalb des unteren Ösophagussphinkters/unteren Speiseröhrenschließmuskels) und ein zweiter im oberen Ösophagus (Speiseröhre) oder Hypopharynx (unterhalb des Kehlkopfes) platziert wird.
Die kontinuierliche Messung über 24 Stunden erfasst nicht nur saure Reflux Ereignisse (pH < 4), sondern durch die Impedanzmessung auch nicht-saure Refluxepisoden. Dies ist besonders wichtig, da LPR häufig auch durch schwach saure oder alkalische Refluate verursacht wird, die mit einer reinen pH-Metrie nicht erfasst würden.
Die Auswertung berücksichtigt verschiedene Parameter:
Anzahl der Refluxepisoden
Dauer der Säureexposition
Zeitlicher Zusammenhang zwischen Refluxereignissen und Symptomen
Unterscheidung zwischen aufrechter und liegender Körperposition
Ein wesentlicher Vorteil dieses Verfahrens ist die objektive Quantifizierung/Mengenbestimmung des Refluxes unabhängig von subjektiven Symptomen oder morphologischen Veränderungen.
Pharyngeale pH-Messung (Restech-Sonde)
Die pharyngeale pH-Messung mit der Restech-Sonde stellt eine wichtige Ergänzung zur ösophagealen pH-Metrie dar. Diese spezielle Sonde wird im Hypopharynx positioniert und kann auch aerosolierte Säuretröpfchen (saures Gas) in der Atemluft nachweisen.
Die Besonderheit dieser Methode liegt darin, dass sie minimalen Kontakt zur Schleimhaut hat und dadurch keine Irritationen verursacht. Sie ist besonders sensitiv (empfindlich) für LPR-Ereignisse / Stillen Reflux, da sie auch kleinste Mengen von Reflux erfassen kann, die bis in den Rachenbereich gelangen.
Die Kombination aus ösophagealer und pharyngealer pH-Messung bietet die höchste diagnostische Sicherheit, da sie sowohl den Ursprung des Refluxes in der Speiseröhre als auch dessen Auswirkungen im Rachenbereich dokumentiert.
Ergänzende und alternative Verfahren
Ösophageale Manometrie
Die ösophageale Manometrie misst die Druckverhältnisse und Bewegungsabläufe in der Speiseröhre. Während sie für die direkte LPR-Diagnose nicht ausreichend ist, kann sie wichtige Informationen über funktionelle Störungen liefern, die einen Reflux begünstigen:
Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters
Motilitätsstörungen der Speiseröhre
Anatomische Besonderheiten
Die Manometrie ist besonders wertvoll bei der Vorbereitung auf anti-refluxchirurgische Eingriffe und kann helfen, die optimale Therapiestrategie zu entwickeln.
Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)
Die Ösophagogastroduodenoskopie wird leider häufig als Ersatzverfahren für die pH-Metrie eingesetzt, obwohl ihre diagnostische Aussagekraft für LPR begrenzt ist. Die ÖGD kann zwar Begleiterkrankungen wie:
Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung durch aufsteigenden Reflux)
Barrett-Ösophagus
Hiatushernie
Magenschleimhautentzündungen
nachweisen, aber sie zeigt nicht die für LPR charakteristischen Veränderungen im Kehlkopf- und Rachenbereich. Zudem kann LPR / Stiller Reflux auch ohne sichtbare Veränderungen in der Speiseröhre auftreten.
Die ÖGD sollte daher als ergänzende Untersuchung zum Ausschluss anderer Erkrankungen verstanden werden, nicht als primäres Diagnoseverfahren für LPR.
Empirische Therapie als diagnostisches Instrument?
Die Probebehandlung mit Protonenpumpenhemmern (PPI) über einen Zeitraum von 2-3 Monaten kann bei typischer Symptomatik diagnostische Hinweise liefern. Eine deutliche Besserung der Beschwerden unter hochdosierter PPI-Therapie kann die Diagnose LPR unterstützen.
Allerdings ist zu beachten, dass:
Die Therapie ausreichend lange (mindestens 8-12 Wochen) durchgeführt werden muss
Eine hohe Dosierung erforderlich ist
Das Ausbleiben einer Besserung LPR nicht ausschließt
Auch andere Erkrankungen auf PPI-Therapie ansprechen können
Diese diagnostische Methode wird von vielen Patienten abgelehnt und ist alles andere als nebenwirkungsarm. Aus ganzheitlicher Sicht ist es geradezu fahrlässig, für die Ermittlung der Wirksamkeit von PPI mit den verwendeten doppelten Standarddosen die gesamte Darmflora oder gar das Darmbiom der Betroffenen zu zerstören, nur um, wie in den meisten Fällen, festzustellen, dass sie nicht wirkt und den Patienten dann mit Darmproblemen und ohne sinnvolle Anleitung zum Ausschleichen der PPI allein zulassen.
Kritische Bewertung der Diagnoseverfahren
Goldstandard versus Ersatzverfahren
In der klinischen Praxis werden leider häufig weniger aussagekräftige Verfahren anstelle der aufwändigeren, aber präziseren Goldstandard-Methoden eingesetzt. Dies geschieht oft aus folgenden Gründen:
Geräteausstattung und Kosten:
Nicht alle Praxen und Kliniken verfügen über die erforderliche Ausrüstung für 24-Stunden-pH-Metrie
Die Anschaffungskosten für hochwertige pH-Mess-Systeme sind erheblich
Spezialisierte Sonden wie die Restech-Sonde sind kostenintensiv
Zeitaufwand und Patientenkomfort:
Die 24-Stunden-Messung erfordert intensive Patientenbetreuung
Manche Patienten empfinden die Sonde als belastend
Die Auswertung ist zeitaufwendig und erfordert Expertise
Abrechnungssystem:
Nicht alle Verfahren werden von den Krankenkassen in gleicher Weise erstattet
Der Aufwand für die pH-Metrie wird oft nicht angemessen honoriert
Konsequenzen unzureichender Diagnostik
Die Verwendung weniger spezifischer Verfahren kann zu verschiedenen Problemen führen:
Falsch-negative Diagnosen: LPR wird übersehen, weil die eingesetzten Methoden nicht sensitiv genug sind. Patienten leiden weiterhin unter Beschwerden, die nicht adäquat behandelt werden.
Falsch-positive Diagnosen: Unspezifische Befunde werden fälschlicherweise als LPR interpretiert, was zu einer unnötigen Langzeittherapie mit PPI führt.
Therapieresistenz: Ohne sichere Diagnose wird oft eine empirische Therapie eingeleitet, die bei anderen Erkrankungen nicht wirksam ist.
Wie sollte nun die Diagnose erfolgen?
Für eine zielführende LPR-Diagnostik sollte folgendes Stufenschema angewendet werden:
Stufe 1 - Basisdiagnostik (bei jedem Verdacht):
Ausführliche Anamnese
Reflux Symptom Index (RSI)
Laryngoskopie mit Reflux Finding Score (RFS)
Stufe 2 - Bei unklaren Fällen oder Therapieresistenz:
24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung
Bei verfügbarer Ausstattung: zusätzlich pharyngeale pH-Messung
Manometrie zur Beurteilung der Ösophagusfunktion
Stufe 3 - Ergänzende Diagnostik:
ÖGD zum Ausschluss von Begleiterkrankungen
Weitere HNO-ärztliche Untersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen
Zukunfts-Perspektiven und technische Entwicklungen
Die Diagnostik des LPR entwickelt sich kontinuierlich weiter. Neue Technologien versprechen eine noch präzisere und patientenfreundlichere Diagnostik:
Drahtlose pH-Mess-Systeme: Kapsel-basierte Systeme könnten die Belastung für Patienten reduzieren und längere Messperioden ermöglichen.
Verbesserte Bildgebung: Hochauflösende Endoskopie mit speziellen Filtertechniken kann auch kleinste Schleimhautveränderungen sichtbar machen.
Biomarker-Forschung: Die Entwicklung spezifischer Biomarker könnte in Zukunft eine schnellere und weniger invasive Diagnostik ermöglichen.
Künstliche Intelligenz: KI-gestützte Auswertung von pH-Daten und endoskopischen Befunden könnte die diagnostische Genauigkeit weiter verbessern.
Praktische Empfehlungen für Betroffene
Patienten mit Verdacht auf LPR sollten sich bewusst sein, dass eine gründliche Diagnostik Zeit und verschiedene Untersuchungen erfordern kann. Folgende Punkte sind wichtig:
Symptom-Tagebuch: Die Dokumentation von Beschwerden im Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme, Körperposition und Tageszeit und psychischer Belastung kann diagnostisch wertvoll sein.
Spezialisierte Zentren: Bei komplexen Fällen oder Therapieresistenz sollte die Überweisung an spezialisierte Zentren mit entsprechender Geräteausstattung erwogen werden. Nicht jedes Reflux-Zentrum ist gut ausgestattet, nur weil es den richtigen Namen trägt.
Geduld im Diagnoseprozess: Die sichere Diagnose des LPR kann Zeit erfordern, da verschiedene Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik ausgeschlossen werden müssen.
Fazit
Die Diagnose des laryngopharyngealen Reflux / Stillen Reflux erfordert ein systematisches Vorgehen mit spezialisierten Untersuchungsmethoden. Während die 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung als Goldstandard gilt, werden in der Praxis häufig weniger aussagekräftige Ersatzverfahren eingesetzt. Dies kann zu diagnostischen Unsicherheiten und suboptimaler Therapie führen.
Eine qualifizierte Basisdiagnostik mit Anamnese, standardisierten Fragebögen und Laryngoskopie sollte bei jedem Verdacht erfolgen. Bei unklaren Fällen oder Therapieresistenz ist die Durchführung der aufwändigeren, aber präziseren pH-metrischen Verfahren unverzichtbar.
Die kontinuierliche Weiterentwicklung der diagnostischen Methoden verspricht in Zukunft eine noch bessere Charakterisierung dieser komplexen Erkrankung, was letztendlich zu zielgerichteteren Therapieansätzen führen wird.
Literatur und weiterführende Informationen
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- Laryngopharyngeal Reflux: Diagnosis, Treatment, and Latest Research
- Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux: Past, Present, and Future—A Mini-Review https://www.mdpi.com/2075-4418/13/9/1643