Zwerchfellbruch – Hiatushernie

Einführung

Ein Zwerchfellbruch, auch Hiatushernie genannt, ist eine Ausstülpung von Teilen des Magens durch das Zwerchfell in den Brustraum. Meist sind Zwerchfellbrüche – Hiatushernien harmlos, aber leider sind sie nicht immer ungefährlich! Die meisten Betroffenen haben keine oder nur schwach ausgeprägte Symptome wie Reflux oder Verdauungsstörungen. Andere haben jedoch schwere Symptome wie Brustschmerzen, Blähungen, Schluckprobleme und Aufstoßen.

Behandelt werden meist nur die Symptome durch Medikamente. In seltenen Fällen wird, meist minimalinvasiv, operiert. Das nennt man auch Schlüssellochchirurgie oder auch Bauchspiegelung. Welche Art von Zwerchfellbruch wie behandelt wird und wann operiert werden muss, erfahrt ihr hier.

Ursachen von Zwerchfellbrüchen

Bei einem Zwerchfellbruch stellt sich zunächst die Frage, ob es sich um einen angeborenen Zwerchfellbruch handelt, oder ob der Bruch erworben wurde. Im Falle angeborener Zwerchfellhernien, so entstehen sie durch eine embryonale Fehlentwicklung des Zwerchfells. Erworbene Zwerchfellhernien haben verschiedenen Ursachen und Ausmaße.

Ursachen von angeboren Zwerchfellbrüchen

Das Zwerchfell entsteht in der Embryonalentwicklung in zwei Phasen. Zu Beginn trennt eine Wand aus Bindegewebe die Brusthöhle von der Bauchhöhle. Das Zwerchfell wächst aus zwei Teilen zusammen, deshalb besteht zunächst einmal eine Lücke. Die Lücke nun, schließt sich rechts schneller als links. 

In der zweiten Phase seiner Entwicklung wachsen die Fasern der Muskeln ein. Dies geschieht in der 4.-12.Schwangerschaftswoche. Kommt es in dieser Zeit zu einer Störung des Wachstums, so entsteht ein Defekt im Zwerchfell. Durch solche Lücken können sich Teile von Bauchorganen in den Brustkorb verlagern. Zu Beginn der embryonalen Entwicklung ist noch kein Bauchfell ausgebildet, so dass dann die verlagerten Organe oder Organteile frei in der Bauchhöhle liegen und durch den Zwerchfellbruch auch frei in die Brusthöhle gelangen.

Im Falle von paraösophagealen Zwerchfellbrüchen liegt die Wahrscheinlichkeit bei 70 bis 80%, dass es sich um eine Hernie durch einen angeborenen Zwerchfelldefekt handelt. Oft besteht in solchen Fällen von Entwicklungsstörungen des Zwerchfells eine relativ große Öffnung, durch die meist Speiseröhre und Hauptschlagader gemeinsam verlaufen.

Risikofaktor Bauchpresse

Bei angespannten Bauchmuskeln erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass der Druck im Bauchraum steigt. Bei einer Gleithernie kann dies zum Aufsteigen von Teilen des Magens führen. Wir alle kennen die folgende Situation: Wir liegen im Bett und überlegen in Ruhe, wie spät es wohl ist und ob wir den Wecker, wenn er klingelt denn auf Snoozen stellen sollen oder  lieber doch gleich aufstehen und alles ist in Ordnung.

Dann aber klingelt der Wecker, wir greifen danach und richten uns auf und schon ist es da, das Sodbrennen! Es entsteht wie aus dem Nichts! Es entsteht in dem Moment, wo wir uns aufrichten und dabei die Bauchmuskeln anspannen.

Und dieses Risiko besteht auch wenn wir es auf der Toilette mit dem Pressen übertreiben, denn auch hier werden die Bauchmuskeln angespannt.

weitere Risikofaktoren für einen Zwerchfellbruch

Bei starkem Übergewicht, das ja eine übermäßige Menge an Bauchfett mit sich bringt, erhöht sich vor allem im Liegen der Druck auf die Organe. Die Bauchorgane werden also quasi verdrängt und der Druck auf die Hiatusschlinge (Durchlass für die Speiseröhre) wird stark erhöht.

Auch während der Schwangerschaft kommt es zu solchen Verdrängungsprozessen, wenn das Kind in der Gebärmutter zunehmend mehr Platz benötigt. Auch hier werden die Organe nach oben gedrückt. Hier aber bildet sich ein so entstandener Zwerchfellbruch problemlos nach der Geburt zurück.

Auch das Alter scheint ein Risikofaktor für die Entstehung von Zwerchfellbrüchen zu sein. Einer älteren Studie zur Folge, die die Zusammenhänge zwischen Alter und dem Auftreten eines Zwerchfellbruchs untersuchte, konnte man bei Menschen die älter als 70 Jahre waren in 70% aller Fälle einen Zwerchfellbruch im Röntgen nachweisen. Gastroenterologen glauben, dass das Bindegewebe des Zwerchfells mit zunehmendem Alter schwächer wird und sich die Hiatusschlinge (Speiseröhrenschlitz: Durchtritt der Speiseröhre in den Bauchraum) weitet.

Hinzu kommt, dass sich die Bänder zwischen Magen und Speiseröhre dort wo die Speiseröhre in den Magen übergeht, lockern. Damit aber mündet die Speiseröhre flacher in den Magen als normal und der dort befindliche Muskel, der untere Speiseröhrenschließmuskel, kann nicht mehr richtig funktionieren.

Zwerchfellbrüche ausserhalb der Hiatusschlinge

>>schon gewusst:
Es gibt auch andere Zwerchfellbrüche als jene, von denen hier die Rede ist. Hier werden Organverlagerungen oder die teilweise Verlagerung von Organen durch die Zwerchfelllücke (Hiatusschlinge) besprochen. Aber es gibt auch andere Öffnungen des Zwerchfells. An der Verbindungsstelle zum Brustbein gibt es ein Loch im Zwerchfell, durch das sich Darmschlingen nach oben verlagern können. Das wäre dann eine sogenannte Morgagni-Hernie. Im hinteren Teil des Zwerchfells gibt es ebenfalls eine dreieckige Lücke (Bockdalek-Lücke), die einen Eingeweidebruch verursachen kann.

Arten von Hiatushernien

Je nach der durch das Zwerchfell getretenen Region des Magens und der Speiseröhre unterscheidet man drei Arten von Hernien.

axiale Gleithernien

Diese Art von Hernien nennt man auch Gleithernien. Sie sind weit verbreitet und sind oft ein Zufallsbefund bei Magenspiegelungen.
Hierbei stülpt sich der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen, die sogenannte Cardia (auch unterer Speiseröhrenschließmuskel), welche sich normalerweise unterhalb des Zwerchfells befindet darüber.

paraösophageale Hernien

Hier liegt der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen in der normalen Position, also unter dem Zwerchfell, ein Teil des Magens jedoch ist neben der Speiseröhre nach oben in den Brustraum verlagert. Auch diese Art der Hernien macht nur selten Probleme. Aber eine paraösophageale Hernie, die Symptome macht sollte operiert werden.

gemischte Hernien

Bei dieser Hernienart handelt es sich um eine Kombination von axialer Gleithernie und paraösophagealer Hernie. Sie ist bei etwa 15% der Betroffenen zu finden.

anatomische Verhältnisse bei verschiedenen Arten von Hernien

normale Lage von Speiseröhre und Magen

axiale Gleithernie

paraösophageale Hernie

Symptome

Die Beschwerden sind von der Art der Hernie abhängig. Die Scala reicht von fast völliger Beschwerdefreiheit bis zu medizinischen Notfällen und Not-OP’s.

Symptome bei axialer Gleithernie

Gleithernien sind oft Zufallsbefunde und bleiben nicht selten ohne Krankheitswert. Durch die mögliche Funktionsbeeinträchtigung des unteren Speiseröhrenschließmuskels haben bis zu 20% der Betroffenen jedoch Probleme mit Sodbrennen, Druckgefühl in der Brust, Schmerzen hinter dem Brustbein und Völlegefühl, besonders im Liegen.

Durch diese Refluxbeschwerden kann es wiederum zur Entzündung der Speiseröhre kommen, die mit chronischen Blutungen einher gehen kann. Diese Blutungen führen zu einer Eisenmangelanämie.

Das ist eine durch Blutung hervorgerufene Blutarmut die zu Eisenmangel und den entsprechenden Erschöpfungszuständen, Konzentrationsschwäche, Blässe, Haarausfall, Kurzatmigkeit, brüchigen Nägeln und eingerissenen Mundwinkeln führt.

In seltenen Fällen kann es bei Einnahme großer unzerkauter Bissen zum sogenannten >>Steakhouse-Syndrom << kommen.
Das passiert, wenn sich ringförmige Verengungen der Speiseröhre durch Schleimhautgewebe gebildet hat. Die Mediziner nennen das >Schatzki-Ringe<.

Diese Ringe sind das Ergebnis einer lange unbehandelten Refluxösophagitis, also einer durch die Refluxkrankheit entstandenen Entzündung der Schleimhaut der Speiseröhre.
In sehr seltenen Fällen treten krampfartige Schmerzen im Oberbauch als Symptom eines Zwerchfellbruchs auf.

Sie treten auf, wenn der Bruchsack geklemmt wird. Wenn die Hiatusschlinge zu sehr auf den ausgetretenen Magenabschnitt drückt, kann es zu Schäden an der Magenwand kommen (Cameron-Ulkus).

Symptome bei paraösophagealer Hernie

Oft macht diese Art der Hernie keine oder nur sehr unspezifische Symptome wie Schluckbeschwerden, Druck in der Herzgegend oder Aufstoßen. 
Refluxbeschwerden treten hier eher nicht oder selten auf, weil der untere Schließmuskel der Speiseröhre ja funktioniert.

Aber die paraösophagealen Hernien bergen die Gefahr von Einklemmungen, Verdrehung des Magens, Störungen der Speisenpassage, Geschwüren und Blutungen.
Das wiederum führt zu Eisenmangelanämien. Deshalb werden paraösophageale Hernien meist schon im symptomfreien Stadium operiert, wenn sie denn bekannt sind. Es gibt verschiedene Techniken bei einer Zwerchfellbruchoperation.

 Eine Extremvariante dieser Form des Zwerchfellbruches ist ein vollständiger Durchtritt des Magens in den Brustraum. Das nennt man einen >>Upside-down-stomach<<

Warnung!
Seltene Komplikationen der paraösophagealen Hernie sind Einklemmungen und Magenverdrehungen mit Blutungen, Absterben von Gewebe und Durchbrüchen in die Bauchhöhle.
Dabei treten plötzlich heftige Oberbauchschmerzen, Erbrechen und Schock auf. Dies ist ein medizinischer Notfall !!
Ihr solltet sofort den Notarzt rufen und auch erwähnen, das ihr eine Zwerchfellhernie habt!

Untersuchungen bei Verdacht auf einen Zwerchfellbruch

Der Arzt wird zunächst eine genaue Erhebung der Krankengeschichte des Betroffenen machen. Außerdem wird er nach den auftretenden Symptomen fragen, wie sich die Beschwerden genau äußern, seit wann sie bestehen und in welchen Situationen sie auftreten, wie sie sich eventuell hervorrufen lassen oder wie es zu einer Verstärkung kommt.

Wichtig sind eventuell schon bekannte Zwerchfellhernien des Betroffenen in der Vergangenheit. Auch eventuelle Unfälle oder andere Verletzungen in der Vergangenheit oder eine Operation im Bauchraum können eine Rolle spielen. Sind bei einem Zwerchfellbruch Teile des Darmes in den Brustraum verlagert, gelingt es manchmal die Darmgeräusche über dem Zwerchfell im Brustraum mit dem Stethoskop zu hören.

• Ösophagogastroskopie (endoskopische Untersuchung von Magen und Speiseröhre)
• Röntgen Thorax (Übersichtsaufnahme des Brustkorbes): Man kann oft eine Luftblase hinter dem Herzen und über dem Zwerchfell erkennen.
• Röntgen der Speiseröhre und des Magens mit Kontrastmittel (Röntgenbreischluck)
• Druckmessung in der Speiseröhre (Ösophagusmanometrie: Liefert Hinweise, ob eine Bewegungsstörung der Speiseröhre durch den Zwerchfellbruch hervorgerufen wird).
• Bildgebende Verfahren wie Kernspintomografie (MRT) und Computertomografie (CT): besonders bei Zwerchfellbrüchen nützlich, die nicht durch die Hiatushernie verlaufen. So lassen sich OP’s besser planen.
• Ultraschalluntersuchungen mittels Feinultraschall können beim ungeborenen Fötus mit angeborenem Zwerchfelldefekt schnell zeigen, ob eine OP nötig wird.

Hinweis:
Bei etwa 30% der Betroffenen findet man außer dem Zwerchfellbruch auch Gallensteine (Cholelithiasis) und Ausstülpungen der Darmwand (Divertikulose). Diese drei gehäuft miteinander auftretenden Erkrankungen nennt die Medizin SAINT-TRIAS (heilige Trias). Deshalb ist in einem solchen Fall besonders die Aufnahme der Krankengeschichte von Bedeutung.

Behandlung von Zwerchfellbrüchen

Die Behandlung von Zwerchfellhernien richtet sich zunächst danach, ob Symptome vorhanden sind und danach um welche Art von Hernie es sich handelt. Ein weiteres Kriterium ist die Frage, ob eine medikamentöse Therapie angezeigt und ausreichend ist.

axiale Gleithernie

Wenn keine Symptome auftreten, muss auch nicht behandelt werden.
Bei gleichzeitig bestehender Refluxkrankheit wird in der Regel mit Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol oder Lansoprazol) behandelt.
 Eine Operation ist selten nötig. Sie wird erst dann in Erwägung gezogen, wenn eine Unverträglichkeit gegenüber der o.g. Protonenpumpenhemmern besteht.

paraösophageale Hernie

Wenn Symptome auftreten, sollte operiert werden. Es gibt verschiedene Operationstechniken und Methoden um einen Zwerchfellbruch zu operieren. Die bekannteste Technik ist die Fundoplikatio-OP, die in verschiedenen Ausführungen gemacht wird und meist mit einer Gastropexie zusammen operiert wird.

Aber es gibt noch einige andere OP-Verfahren, die in Deutschland angeboten werden und Kassenleistung sind. Ihr findet näheres dazu in unserem Beitrag:
Zwerchfellbruch-OP: Wenn nur noch operieren hilft

weiterführende Links:http://apotheken-umschau.de/Sodbrennen/Sodbrennen–Ursachen-Gastrooesophageale-Refluxkrankheit-55050_3.html

Quellen

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• Späth, S.: last minute Innere Medizin, Urban & Fischer, 2012
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• Classen, M.: Gastroenterologische Endoskopie, Georg Thieme Verlag, 1.Auflage, 2004
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• Hartmut Köppen: Gastroenterologie für die Praxis, 1. Auflage, 2010 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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