Zwerchfellbruch-OP: Wenn nur noch operieren hilft
Er kann einem schwer zu schaffen machen, der Zwerchfellbruch und/oder die Refluxkrankheit, die unter anderem durch ihn entsteht. Eine Zwerchfellbruch-OP wird in Erwägung gezogen, wenn die Betroffenen noch sehr jung sind und ihnen deshalb eine Medikamenteneinnahme über viele Jahre bevorsteht, die entsprechende Nebenwirkungen hat. Oder es ist auf medikamentösem Weg eine ausreichende Linderung der Beschwerden nicht möglich. Auch bei einem komplizierten Zwerchfellbruch ist eine Operation häufig nötig. Welche Techniken bei einer Zwerchfell-OP es gibt, wer sie ausführt und welche Vor- und Nachteile sie haben, das erfahrt ihr hier.
Wann ist eine Zwerchfellbruch-OP eine Behandlungsmöglichkeit?
Generell gilt, besteht bei einem Zwerchfellbruch die Gefahr von Organverletzungen sollte operiert werden. Ein schwaches Bindegewebe, Verschleißerscheinungen des Bindegewebes im Bereich der Speiseröhreneinmündung zum Magen oder Übergewicht kann zur Notwendigkeit einer Zwerchfell-OP führen. Außerdem können Zwerchfellbrüche auch angeboren sein, was manchmal eine Operation in frühen Jahren nötig macht. Wird bei einem Zwerchfellbruch mit wiederholter Organverlagerung keine Operation durchgeführt, können in Abhängigkeit von Größe, Art und Lage des Zwerchfellbruches Probleme auftreten, die unter Umständen zu einer Notoperation führen können. Besonders die paraösophageale Hernie kann zu Durchblutungsstörungen des eingeklemmten Organes (Magen) führen die eine Zwerchfellbruch-OP zwingend nötig machen. In extremen Fällen kann sogar die Herz-und Lungenfunktion eingeschränkt sein, weil Magen- und Darmanteile durch den Bruch in den Brustkorb gelangt sind.
Untersuchungen vor einer Zwerchfellbruch-OP
Im Allgemeinen werden vor einer Zwerchfellbruch-OP eine Magenspiegelung, eine sogenannte Röntgenbreischluckuntersuchung und eine pH-Metrie der Speiseröhre und manchmal auch eine Manometrie des Organs durchgeführt. In seltenen Fällen erfolgt auch eine Computertomographie (CT), bei der Bruch gut dargestellt werden kann.
Welche Methoden bei Zwerchfellbruch-OP gibt es?
Fast alle Zwerchfellbruch-OPs werden heutzutage minimalinvasiv mittels Bauchspiegelung und natürlich unter Vollnarkose durchgeführt. So eine Bauchspiegelung oder auch Laparoskopie erfordert nur fünf kleine Hautschnitte, in die die jeweiligen Instrumente und eine Kamera mit Beleuchtung eingeführt werden. Es gibt mehrere Methoden, einen Zwerchfellbruch zu operieren. Das Einsetzen eines Schrittmachers für den Speiseröhrenschließmuskel (Endostim) war ein in Deutschland zugelassenes Verfahren zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit unter anderem bei einer kleinen Zwerchfellhernie. Es wird nicht mehr angeboten, denn der Gerätehersteller ist in Insolvenz.
Häufigste Zwerchfellbruch-OP: Fundoplikatio nach Nissen, Toupet und Dor mit Hiatoplastik
Die Fundoplikatio welcher Art auch immer, gilt als der Goldstandard bei Zwerchfellbruch-OP mit Refluxkrankheit. Sie wurde erstmals 1956 vom deutschen Chirurgen Rudolf Nissen publiziert und dann auch etabliert. Bei diesem Operationsverfahren wird die Funktion des Zwerchfelles, nämlich die Erzeugung von Druck auf den unteren Speiseröhrenschließmuskel (Cardia) durch die Bildung einer Manschette aus dem oberen Magen um den untersten Teil der Speiseröhre übernommen. Es wird eine Art Schal um die Speiseröhre gelegt, der nun vernäht wird. Den eigentlichen Zwerchfellbruch verengt der Chirurg durch eine Fadennaht. Danach wird das neu geformte Manschettenkonstrukt an die Zwerchfellwand genäht, so das es nicht mehr verrutschen kann.
Bei Nahrungsaufnahme wird nun Druck aufgebaut in den gefalteten oberen Magenbereich, der unterschiedlich weit um die Speiseröhre gewickelt wurde. Dieser Druck sorgt dafür, das der Mageneingang beziehungsweise der untere Speiseröhrenschließmuskel zuverlässig schließt.
Varianten der Fundoplikatio mit Hiatoplastik
Die Art der zu operierenden Manschette wird nach verschiedenen Untersuchungen wie Gastroskopie, Manometrie und pH-Metrie sowie auch der zu Grunde liegenden Manschettentechnik entschieden. Es gibt das Verfahren der Zwerchfellbruch-OP nach Nissen. Dabei wird eine 360°- Manschette genäht, das Toupet – Verfahren mit einer 270° – Manschette hinter der Speiseröhre und das Verfahren nach Dor und Thal mit einer 180° – Manschette vor der Speiseröhre.
Probleme nach einer Fundoplikatio Zwerchfellbruch-OP
Hier ist an erster Stelle die Beeinflussung oder Beschädigung oder sogar Durchtrennung des Vagusnerves zu nennen. Dieser Nerv ist von entscheidender Bedeutung für unsere gesamte Verdauung. Er verläuft durch die sogenannte Hiatusenge zusammen mit der Speiseröhre durch das Zwerchfell. Eine Verletzung oder gar Durchtrennung dieses Nerves kann ernsthafte Konsequenzen nach sich ziehen. Hieraus kann eine Magenentleerungsstörung, eine sogenannte Gastroparese entstehen.
Die Manschette kann bei dieser Zwerchfellbruch-OP zu eng oder zu weit gelegt sein. Das zieht entweder Probleme beim Schlucken fester Nahrung nach sich oder der Reflux tritt erneut auf.
Weiter kann es zum sogenannten Dumping-Syndrom kommen. Dabei handelt es sich um eine krankhaft schnelle Entleerung des Magens. Dieses Syndrom tritt häufig nach Magenoperationen auf.
Durch die gelegte Manschette können die Betroffenen nicht mehr normal Luft aufstoßen. Dadurch kann es zu Völlegefühl im linken Oberbauch kommen und oft sind auch erhebliche Blähungen die Folge dieses Eingriffes.
Ein ebenfalls bekanntes Problem ist es, dass die Betroffenen sich nicht mehr übergeben können.
In sehr seltenen Fällen kann es zu einem Magenvolvulus kommen. Das ist eine abnorme Verdrehung des Magens. Dabei wird der Mageneingang und auch sein Ausgang abgeschnürt.
Außerdem kann die gelegte Manschette in die Leber einwachsen. In sehr seltenen Fällen wurde auch eine Strangulation der Speiseröhre durch ein Verrutschen der Manschette beobachtet.
Es kann zu einem Wiederauftreten der Beschwerden kommen, wenn die Fadennaht an der Zwerchfellöffnung instabil ist oder das Zwerchfellgewebe sehr schwach.
Die Belastungsgrenze beim Heben von Lasten liegt bei 20 bis 30 Kg! Und ob eine Fundoplikatio tatsächlich eine oder gar mehrere Schwangerschaften übersteht ist ebenfalls fraglich.
Mesh-Augmentierte Hiatoplastik bei Zwerchfellbruch-OP
Bei dieser Zwerchfellbruch-OP wird der Zwerchfellbruch oberflächlich mit einem Kunststoffnetz überdeckt. Dabei schaut die Speiseröhre in der Mitte durch das Netz. Das Netz wird entweder geklebt oder vernäht. Dieses Verfahren ist für größere Zwerchfellbrüche (über 5 cm)nicht geeignet. Bei dieser Methode kann es zum Einwachsen des Kunststoffnetzes kommen, die Belastungsgrenze für das Heben von schweren Lasten ist nicht bekannt und das Netz kann die Speiseröhre verletzen. Der Mageneingang wird mit Nähten an das Zwerchfell genäht.
http://deutsche-digitale-bibliothek.de/item/BWVQCOQCQ5G4C3SLXW6ZDLB6TDICRRZ6
OP-Verfahren nach Dr. Zarras
Hierbei handelt es sich um eine funktionelle Rekonstruktionsplastik des unteren Ösophagussphinkters (unterer Speiseröhrenschließmuskel). Bei dieser Art von Zwerchfellbruch-OP wird die Speiseröhre normal positioniert und dann wird der Zwerchfellbruch durch Nähte verschlossen. Um den Bruch weiter zu stabilisieren wird eine titanisiertes Kunststoffnetz aufgebracht. Danach wird die Speiseröhre mit mehreren Nähten am oberen Magen fixiert, um ein Zurückrutschen des unteren Speiseröhrenschließmuskels zu verhindern. Dann wird noch im OP die Durchgängigkeit und exakte Lage des unteren Speiseröhrenschließmuskels durch eine Magenspiegelung überprüft. Einen Tag nach der OP wird per Breischluckuntersuchung die regelrechte Nahrungspassage noch einmal überprüft.
http://zarrasmed.com/de/schwerpunkte/reflux/180-reflux
Probleme der Rekonstruktionsplastik
Bei diesem Verfahren ist positiv zu werten, das es eine Sicherheitsnaht am Zwerchfell gibt und die Dichtigkeit des unteren Speisenröhrenmuskels noch im OP überprüft wird. Problematisch ist jedoch der Einsatz eines Netzes. Hier besteht die Gefahr von Einwachsungen in umliegende Organe oder einer Perforation der Speiseröhre. Belastungsgrenzen des Behandelten sind nicht angegeben.
Linx Management System bei kleinem Zwerchfellbruch eine Alternative zur klassischen Zwerchfellbruch-OP
Das Linx-Verfahren ist noch recht neu. Hierbei wird versucht, die Funktion von Zwerchfell und unterem Speiseröhrenschließmuskel (Cardia) durch ein Band aus Magneten zu ersetzen. Es wird keine Zwerchfell-OP im üblichen Sinne durchgeführt. Beim Linx Management System wird ein Ring aus kleinen Magneten um die Speiseröhre gelegt. Schlucken die Betroffenen nun Speisen herunter, so öffnet sich der Ring und schließt automatisch wieder nach Nahrungspassage. Der Zwerchfellbruch wird durch eine Naht geschlossen.
http://frick-chirurgie.ch/linx.html
Erste Erfahrungswerte haben gezeigt, dass das Band zu Verwachsungen und Schädigungen an der Speiseröhre führen kann. Das Band ist später nicht immer leicht zu entfernen. Auch ist bei einem erneuten Zwerchfellbruch ein Hochrutschen des Bandes in den Brustraum möglich, was ernste gesundheitliche Folgen nach sich ziehen kann!
Der untere Speiseröhrenschließmuskel: Wenn er schlapp macht!
Zwerchfellbruch-OP nach LÖHDE
Bei dieser Zwerchfellbruch-OP werden die Organe regelgerecht an ihre normale anatomische Position gebracht. Ein patentiertes 3D-Delta-Netz wird exakt nach Vorgaben quasi in die Muskulatur des Zwerchfelles eingewebt. Dieses Netz hat die Form eines dreidimensionalen T-Stückes und wird direkt in die Bruchstelle eingesetzt und verschließt sie dann. So können die Schenkel des Zwerchfelles stabil miteinander verwachsen. Dabei wird also das Zwerchfellgewebe verstärkt und eine perfekte Kräfteverteilung auf den einzelnen Bewegungsachsen gewährleistet. Dieses Verfahren wird am Berliner Zentrum Leiste, Zwerchfell, Reflux angeboten. Es ist seit 2019 eine Kassenleistung.
http://zwerchfellbruch.praxis-drloehde.de/operationsverfahren-nach-dr-loehde.html
positiv:
- erfahrene Operateure
- hohe Erfolgsquote
- gute Nachversorgung
- kein Einwachsen des Netzes möglich und auch keine Schädigung der Speiseröhre
negativ:
- lange Wartezeiten für OP-Termine
- Studienergebnisse zum Verfahren liegen noch nicht vor
- Verfahren wird momentan nur in Berlin angeboten
- Netzimplantat birgt die üblichen Gefahren bei Fremdkörpereinsatz
Zwerchfellbruch-OP nach Dr.Ablaßmeier / BICORN-Verfahren
Diese Zwerchfellbruch-OP legt besonderen Wert auf die Wiederherstellung der natürlichen anatomischen Position der Organe und des sogenannten His-Winkels. Der Magen wird in den Bauchraum zurück verlagert und die Speiseröhre gestreckt. Dann wird das Zwerchfell mit einer Naht geschlossen. Der obere Teil des Magens wird nun an das untere Ende der Speiseröhre genäht um den optimalen His-Winkel zu erreichen. Manchmal kommt auch ein teilresorbierbares Netz zum Einsatz.
Auch hier wird durch sehr erfahrene Operateure behandelt. Aber durch die Zwerchfellnaht ist ein Wiederkehren der Beschwerden möglich, denn die Naht kann sich wieder lösen. Diese Art der Zwerchfellbruch-OP wird nur am Refluxzentrum München von Dr. med. Bernd Ablaßmeier angeboten.
http://www.reflux-zentrum-muenchen.de
Neue Methode der Zwerchfellbruch-OP aus Österreich für große Zwerchfellbrüche
Nach etwa 5 Jahren liegt die Rate des Wiederauftretens eines Zwerchfellbruches bei etwa 15 bis 20%. Eine Möglichkeit das Wiederauftreten zu verhindern ist der Einsatz von Kunststoffnetzen, wie oben beschrieben. Aber diese Methode ist umstritten, weil sie in der Umgebung der Speiseröhre zu Einengungen und Verwachsungen oder gar Verletzungen führen kann. Im St. Josef Krankenhaus in Wien setzen die Chirurgen deshalb zur Verstärkung der Bruchnaht auf rein biologisches Gewebe: nämlich den linken Leberlappen. Er ist in unmittelbarer Nähe von Speiseröhre und Magen zu finden. Der linke Leberlappen wird bei dieser Art der Zwerchfellbruch-OP hinter Speiseröhre und Magen gelegt und nun zur Verstärkung der Bruchnaht benutzt, indem er mit den Organen vernäht wird. Dabei wird die Funktion der Leber nicht beeinträchtigt. Diese noch sehr neue Methode wird vor allem bei Patienten mit sehr großen oder wiederholt aufgetretenen Brüchen verwendet um eine möglichst widerstandsfähige Rekonstruktion des Zwerchfelles zu bekommen. Die Methode wird seit 2017 in Wien mit guten Ergebnissen durchgeführt. Aber eine Aussage zur 5 Jahres Rezidivrate ist logischer Weise noch nicht möglich. Allerdings ist diese Methode nur von sehr erfahrenen Chirurgen mit viel operativer Erfahrung in einem spezialisierten Zentrum möglich. In Deutschland wird sie derzeit noch nicht angeboten.
https://www.ordensgemeinschaften.at/artikel/3590-neue-op-methode-fuer-grosse-zwerchfellbrueche
Fazit
Zwerchfellbruch-OPs zur Rekonstruktion der Muskelplatte sind noch immer ein schwieriges Thema. Netze aus Kunststoff, die sich bei anderen Bruchoperationen längst zum Standard entwickelt haben, bieten beim Zwerchfell nur begrenzte Einsatzmöglichkeiten. Das Zwerchfell ist ein dreidimensional agierender starker Muskel und der Durchtritt der Speiseröhre durch das Zwerchfell nicht einfach ein Loch. Dort liegt die Hiatusschlinge, ein Muskelringartiger Strang, den man zwar am einen Ende etwas zunähen kann, aber ob eine solche Naht hält, steht in den Sternen, denn niemand weiß, wie die dreidimensionale Kräftewirkung der geschwungenen Muskelplatte Zwerchfell tatsächlich beim Einzelnen wirkt. Neue Entwicklungen auf dem Sektor OP-Techniken lassen aber hoffen, dass in den nächsten Jahren zuverlässige und haltbare Lösungen auch für große und komplizierte Brüche des Zwerchfells gefunden werden.
Quellen:
- Thomas J. Watson; Troy Moritz. Sliding Hernia (Paraesophageal). StatPearls [Internet]. Last Update: May 5, 2019.
- Greten, H. et al.: Innere Medizin, Georg Thieme Verlag, 13.Auflage, 2010
- Schumpelick, V. et al.: Praxis der Viszeralchirurgie – Gastroenterologische Chirurgie, Springer Verlag, 3.Auflage, 2011
- Hammer, H.: Therapielexikon Gastroenterologie und Hepatologie, Springer Verlag, 2005