Gallereflux

Wenn uns die Galle hochkommt

Reflux ist nicht gleich Reflux. Nicht wenige Refluxbetroffene leiden unter einer Fehlfunktion des Magenpförtners (Pylorus), oft ohne es zu wissen.
Die Folge: Der Magen entleert sich zu langsam oder zu schnell. Aber wenn der Magenpförtner nicht richtig funktioniert, kann auch noch etwas anderes auftreten: der Gallereflux (Duodenogastraler Reflux). Was früher als seltene Komplikation nach Magenoperationen galt, scheint heute immer mehr an Stellenwert in der Behandlung von Reflux zu gewinnen. Aber was geschieht, wenn Gallensaft uns in Magen und Speiseröhre dringt?

Gallereflux und Pylorus
Inhalt

Der Magenpförtner - Aufgaben und Beschaffenheit

Der Magenpförtner ist die Muskulatur, die sich zwischen dem letzten Teil des Magens, dem Antrum und dem Zwölffingerdarm, dem Duodenum befindet. Es handelt sich um glatte Muskulatur, die ringförmig angeordnet ist. Der Magenpförtner ist im Ruhezustand geschlossen. Seine Aufgabe ist es, den Transport des Nahrungsbreis vom Magen in den Zwölffingerdarm zu steuern.

Wie funktioniert der Magenpförtner?

Ist der Magen leer, so ist sein Pförtner entspannt. Der genaue Mechanismus von Öffnung und Schluss des Magenpförtners ist noch nicht in allen Aspekten verstanden. Sicher ist aber, dass es drei Faktoren gibt, die Einfluss auf die Öffnung des Magenpförtners nehmen, der pH-Wert in Magen und Zwölffingerdarm, der Kaloriengehalt der Nahrung und der osmotische Druck, der in diesem Abschnitt des Verdauungskanals herrscht.
Die Entleerung des Magens in den Zwölffingerdarm wird durch verschiedene Hormone, das enterische Nervensystem der Wand des Magens und den Nervus Vagus gesteuert. Generell lässt sich sagen, dass Flüssigkeiten und kleinere Bestandteile der Nahrung (<1mm) den Magenpförtner schnell passieren. Größere Partikel werden im Magen zurückgehalten und weiter zerkleinert. Der Magenpförtner verhindert, dass der Inhalt des Zwölffingerdarmes zurück in den Magen fließen kann. Am Magenpförtner selbst, sitzen Drüsen, die ein basisches Sekret absondern, mit dem der saure Mageninhalt im Zwölffingerdarm neutralisiert wird.

Was bedeutet Gallereflux?

Im Zwölffingerdarm wird dem dort angelangten Speisebrei nach der Neutralisation durch die Sekrete der Magenpförtnerdrüsen nun Gallensaft aus der Gallenblase und Pankreassaft aus der Bauchspeicheldrüse zugesetzt. 

Gallereflux
Gallereflux (blau)- Wenn Gallensaft bis in die Speiseröhre gelangt

Schließt nun der Magenpförtner nicht wie es von Natur aus vorgesehen ist vollständig, wenn eine bestimmte Menge Nahrungsbrei aus dem Magen in den Dünndarm befördert worden ist oder öffnet er sich wieder, so kann es zum Rückfluss von mit Gallensaft und Bauchspeicheldrüsensekret angereichertem Inhalt des Zwölffingerdarmes in den Magen kommen. Funktioniert hier dann auch der untere Speiseröhrenschließmuskel (Cardia) nicht einwandfrei, so kann dieses basische Gemisch nun sogar bis in die Speiseröhre vordringen.

Was ist Galle?

Galle oder genauer Gallensaft wird in der Leber  gebildet, in der Gallenblase zwischengespeichert und wenn wir fetthaltige Speisen zu uns nehmen, wird dieser Gallensaft in den Zwölffingerdarm, der direkt an den Magen anschließt, abgegeben.

Zusammensetzung von Gallenflüssigkeit

Gallenflüssigkeit besteht zu großen Teilen aus Wasser. Darin sind Elektrolyte zu ähnlichen Anteilen gelöst, wie in Blut. Der Fettanteil des Gemisches besteht aus Gallensäuren, Phospholipiden und Cholesterin. Die Gallenfarbstoffe, das gelbe Bilirubin und das grüne Biliverdin geben der Gallenflüssigkeit ihre typische Farbe. Diese beiden Substanzen sind Abbauprodukte des Blutfarbstoffes Hämoglobin. Außerdem enthält die Gallenflüssigkeit eine ganze Reihe von Eiweißen, meist Enzyme wie etwa alkalische Phosphatase oder Gamma-GT, Immunglobuline und Glykoproteine (Muzine) sowie natürlich auch Reste von Hormonen und Medikamenten.

Aufgaben der Gallensäuren

Gallensäuren wirken als Löslichkeitsvermittler (Emulgatoren) zwischen Fetten und der wässrigen Phase. In der Galle machen sie Cholesterin löslich und ermöglichen dessen Abtransport.
Im Zwölffinger- und Dünndarm emulgieren Gallensäuren also zunächst einmal Nahrungsfette und vergrößern die Angriffsfläche für fettspaltende Enzyme. Mit deren fettlöslichem Kern, bilden sich die Mizellen aus. Sie sind für die Aufnahme der meisten Fette in der Nahrung unabdingbar.

Gallensäure hat einen großen Einfluss auf die Eigenbewegung des Darmes. Ein Mangel an Gallensäure führt zu Verstopfung, ein Überfluss an Gallensäure erzeugt Durchfall. 

Gallensäuren im Magen

Schließt nun der Magenpförtner unzureichend, so kann Gallenflüssigkeit aus dem Zwölffingerdarm in den Magen aufsteigen. Zum Beispiel bei Betroffenen, denen man wegen eines Steines die Gallenblase entfernt hat tritt dies häufig auf, denn ohne das Sammelorgan Gallenblase wird quasi kontinuierlich Gallenflüssigkeit von der Leber in den Darm abgegeben. Gallensäuren wirken fast wie ein Spülmittel und bringen die Nahrungsfette in Lösung. Und das tun sie nun im Magen auch. Aber auch einige Zellarten der Magenschleimhaut enthalten Fette. Und hier liegt das erste Problem von Gallereflux. Er kann, wenn er über längere Zeit stattfindet eine Magenschleimhautentzündung hervorrufen. Außerdem bringt der basische Gallereflux den pH-Wert im Magen durcheinander, denn hier herrscht normalerweise ein stark saures Milieu.

Gallereflux in der Speiseröhre

Bei Menschen mit der Refluxkrankheit, bei denen der untere Speiseröhrenschließmuskel nicht so schließt wie er es soll, kann es nun sein, das der Gallereflux aus dem Dickdarm nun vom Magen aus auch in die Speiseröhre vordringt. Bleibt der Gallereflux nun länger unbehandelt, kann es zu Entzündungen der Speiseröhre oder sogar zu einem sogenannten Barettösophagus kommen. Dabei handelt es sich um eine Veränderung der Zellen der Speiseröhre, die gefährlich werden kann. In seltenen Fällen entsteht hieraus Speiseröhrenkrebs. Hier aber liegt eine weitere Gefahr. Mit Entstehen des Barettösophagus verschwinden in vielen Fällen die Refluxsymptome, namentlich das Sodbrennen. Und eine überdurchschnittlich große Zahl von untersuchten Betroffenen hatte einen alkalischen Reflux, das heißt also, das Gallensäure bis in die Speiseröhre gelangt ist.

Was sind die Symptome bei Gallereflux?

Die Symptomatik bei Gallereflux entspricht der einer chronischen Gastritis Typ C. Diese Art der Magenschleimhautentzündung verläuft bei vielen Betroffenen symptomlos oder es treten diffuse Oberbauchbeschwerden auf, die sich mit symptomlosen Intervallen abwechseln. Oft haben Betroffene keinerlei Beschwerden und fallen erst nach vielen Jahren der Krankheit mit einer Magenblutung auf. 
Mögliche Beschwerden bei Gallereflux sind:

  • Übelkeit
  • Völlegefühl
  • Aufstoßen
  • schnelle Sättigung beim Essen
  • selten Oberbauchschmerzen
  • wenig Appetit bei starkem Hungergefühl
  • Schmerzen bei leerem Magen
  • Schmerzen nach dem Essen

Achtung:

Kommt es zum Erbrechen von schwarz-braun gefärbtem Mageninhalt (Kaffeesatzerbrechen) oder zu schwarzem Stuhlgang könnte dies ein starker Hinweis auf eine Magenblutung sein! Geht bitte zeitnah zum Arzt!

Ursachen und Behandlung

Es gibt drei hauptsächliche Ursachen für Gallereflux. An erster Stelle stehen hier Magenoperationen. Aber auch Magengeschwüre oder Zwölffingerdarmgeschwüre sowie die Entfernung der Gallenblase können zu Gallereflux führen.

1.Ursache: Magen-OP

Nach einer Magen-OP kann es zu sehr ausgeprägten klassischen Refluxsyptomen kommen. Oft ist dieser Reflux aber nicht nur sauer, also aus einem Magensäure-Pepsingemisch bestehend, sondern enthält auch Gallensäuren. Bei Operationen mit Entfernung von Teilen des Magens kann ein sogenanntes Dumpingsyndrom entstehen. Dabei entleert sich der Magen abrupt in den Zwölffingerdarm. Dadurch kommt es zu Schwindel, Übelkeit und Durchfällen.
Die Diagnose wird meist mittels eines Ultraschalles des Oberbauches, einer Magenspiegelung und einer 24h-pH-Metrie gestellt.

2.Ursache: Magengeschwür

Liegen Magengeschwüre und Zwölffingerdarm-geschwüre in der Nähe des Magenpförtners, so können sie selbst oder die bei ihrem Abheilen entstehenden Vernarbungen die Schließfähigkeit des Magenpförtners beeinträchtigen. So kann es zu Gallereflux kommen. Je nach Lokalisation eines solchen Geschwürs kommt es zu Nüchternschmerz oder auch zu Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme, auch Übelkeit oder Erbrechen sind möglich. Aber es ist auch möglich, dass gar keine Symptome entstehen und es erst durch Komplikationen wie Magenblutungen zur Entdeckung kommt.
Hier wird eine Magenspiegelung mit Probeentnahme und oft auch eine 24h-pH-Metrie durchgeführt um die Diagnose zu sichern.

3.Ursache: Entfernung der Gallenblase

Die hier entstehenden Beschwerden ähneln meist denen, vor Entfernung der Gallenblase. Mediziner nennen diesen Zustand Postcholezystektomie-syndrom. Es bilden sich Steine, die Koliken verursachen und es kann zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Auch können Verdauungsbeschwerden wie Blähungen oder Verstopfungen auftreten.

Die Diagnose wird mittels eines Ultraschalls der Bauchorgane und manchmal auch durch eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatiko-graphie (ERCP)gestellt. Hierbei arbeitet der Arzt mit einem Endoskop mit einer Seitenblickoptik, die er durch den Mund und die Speiseröhre, den Magen und schließlich den Zwölffingerdarm bis in den Gallengang führt. Dort kann er nun Verengungen oder Steine sehen und auch direkt behandeln oder entfernen.

Behandlung von Gallereflux

Bei Gallereflux wird zunächst einmal versucht, die Behandlung ursächlich durchzuführen.  Handelt es sich um einen Gallereflux nach Magen-OP wird genau wie bei einem Magen-oder Zwölffingerdarmgeschwür versucht, den Reflux zu beheben, indem die Ursache dafür behandelt wird. Das erfolgt auch beim Auftreten von Gallereflux nach Enfernung der Gallenblase.
Findet man aber keinen direkten Auslöser für den Gallereflux, so wird symptomatisch behandelt. Enthält das in die Speiseröhre aufsteigende Refluat noch saure Anteile aus der Magensäure, so wird eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern versucht. Ermittelt der Arzt bei der pH-Metrie jedoch keinen sauren sondern einen ausschließlich basischen Reflux, so wird mit Cholestyramin, Ursodioxycholsäure und eventuell mit Metoclopramid behandelt. Cholestyramin bindet im Darm Gallensäuren, Ursodioxycholsäure ist eine nicht toxische Gallensäure, die im Magen die Zellen der Schleimhaut schützt, statt sie zu schädigen und Metoclopramid beschleunigt die Magenentleerung und wirkt so auch gegen Brechreiz und Übelkeit. Auch moderne Antazida, die man Schichtgitterantazida nennt, können Gallereflux neutralisieren.

Fazit

Gallereflux gehört in die Hand eines erfahrenen Gastroenterologen. Nicht jeder Reflux ist sauer oder basisch, aber oft entstehen Mischrefluate, die nur geringe oder keine Beschwerden machen, aber der empfindlichen Schleimhaut der Speiseröhre schaden und uns zu einer chronischen Magenschleimhautentzündung verhelfen. Hier ist Fingerspitzengefühl gefragt. Längst sollte immer dann, wenn eine PPI-Therapie nicht oder nicht ausreichend wirkt, auch an Gallereflux gedacht werden, denn er ist nicht so selten, wie noch vor ein paar Jahren angenommen.

Quellenangaben:
  1. German medical science: „Duodenogastraler Reflux als zusätzliche pathophysiologische Komponente bei der Refluxkrankheit“; http://www.egms.de/static/de/m… / 02.11.2015
  2. Chirurgie – Portal: „Magenkrebs, Magenkarzinom, Gastrektomie Operation“; http://www.chirurgie-portal.de… / 22.11.2015
  3. Stein, H.J., et al.: Bile acid as components of the duodenogastric refluxate: detention, relationship to bilirubin, mechanism of injury and clinical relevance. Hepatogastroenterology (Greece) 1999, 46, 66, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10228767/

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