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Wenn die GERD eine NERD ist – Sensibelchen Speiseröhre?

Von GERD, ERD und NERD

Wenn die GERD eine NERD ist? Was aber ist nun eine GERD und was eine ERD und was hat es mit dem Begriff NERD auf sich? Nein, eine NERD ist nicht die gegenderte Form eines Computerfreaks mit zu vielen leeren Coladosen auf dem Gamerboard!
GERD
nennt man in Medizinerkreisen das, was wir als gastroösophageale Refluxkrankheit kennen, (Gastro-Esophagial-Reflux-Disease).
Diese Erkrankung wird nun in die erosive Form und die nichterosive Form unterschieden.
Das heißt, eine ERD (Erosiv Reflux Disease) ist jene Form der gastroösophagealen Refluxkrankheit, die Schäden an der Schleimhaut der Speiseröhre entstehen lässt. Eine NERD (Non Erosive Reflux Disease) ist jedoch die Form der GERD, die eben keine sichtbaren Schäden in der Speiseröhre hinterlässt.
Nebenbei, wenn die GERD also eine NERD ist, ist diese Definition eben auch das zähneknirschende Eingeständnis der Zunft der Gastroenterologen, dass die Refluxkrankheit und ihr Hauptsymptom Sodbrennen wohl doch nicht so einfach zu verstehen sind, wie gehofft.
Damit sind erst einmal all jene, die einen unauffälligen Befund der Speiseröhrenschleimhaut bei der Magenspiegelung haben, aber dennoch unter Sodbrennen leiden, aus der Psychoecke befreit. Was genau ist aber nun eine NERD und vor allem, wie wird sie ausgelöst?

Wenn die GERD eine NERD istt

Inhalt

Was ist typisch, wenn die GERD eine NERD ist?

Es gibt drei typische Eigenschaften einer NERD:

  • Bei der Magenspiegelung oder Speiseröhrenspiegelung (Endoskopie) entdecken die Ärzte keinerlei Auffälligkeiten oder Schäden (Erosionen) der Speiseröhrenschleimhaut. Es finden sich keine kleinen Risse (makroskopisch erkennbar) dort, in die aggressive Magensäure eindringen könnte und so leicht die Schmerzrezeptoren dort erreichen könnte, wenn die GERD eine NERD ist.
  • Bei der 24h-pH-Metrie ergibt sich sonderbarer Weise nur eine ungenügende Übereinstimmung mit den Sodbrennen-Attacken der Betroffenen und der gemessenen Säurebelastung in der Speiseröhre.
  • Jeder zweite Betroffene von NERD hat bei der pH-Metrie völlig normale Säurekontaktzeiten in der Speiseröhre, so wie jeder gesunde Mensch, aber trotzdem meist ausgeprägtes Sodbrennen.
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Wie entsteht nun Sodbrennen bei jener GERD, die eine NERD ist?

Aus aktuellen Studien ergeben sich drei neue Theorien zur Entstehung von Sodbrennen bei NERD. Die am besten untersuchten Konzepte dazu stelle ich euch hier der Reihe nach vor.

Immerhin ist die NERD mit einem geschätzten Anteil von etwa 60% die häufigste Form der GERD. In der immer noch geltenden Leitlinie “Gastroösophageale Refluxkrankheit” der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten heißt es, und das sei hier auch erwähnt, ein Übergang von einer NERD zu einer ERD (Refluxösophagitis) finde wahrscheinlich nur selten statt.

Dennoch sind die Symptome von NERD und ERD quasi deckungsgleich! Wie kann man nun aber Sodbrennen haben, ohne dass die Speiseröhre Schaden nimmt, wenn die GERD eine NERD ist?

Theorie 1: Sensibelchen Speiseröhre? - NERD - Sodbrennen durch Überempfindlichkeit der Speiseröhre

Hier erwartet uns zunächst einmal ein weiteres Kürzel aus dem Mediziner-Englisch: >>esophageal visceral hypersensitivity<<, abgekürzt EVH. Dieses Kürzel steht für eine “Eingeweideüberempfindlichkeit der Speiseröhre“.

Dieser Begriff deutet an, dass es sich hierbei um einen Defekt der Nervenversorgung der Speiseröhre handelt. Dieser Defekt liegt entweder direkt im Gewebe der Speiseröhre oder irgendwo auf dem Weg zum Gehirn und er führt zu einer verstärkten Wahrnehmung von Reizen, die auf die Speiseröhre wirken.

EVH gilt als Schmerzempfindung schon bei leichter Berührung (Allodynie: Wahrnehmung eines Reizes auf einer Stufe, die von Gesunden noch nicht gespürt wird)
oder gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie: Stärkere Missempfindung, als bei Gesunden)

Somit wäre eine NERD also eine Überempfindlichkeit gegenüber Säure.

NERD und Bernsteintest

Der Bernstein-Test ist ein Verfahren zum Nachweis der Empfindlichkeit der Speiseröhre gegenüber Säure. Dabei wird mit einer Sonde abwechselnd eine schwache Säure und Kochsalzlösung in die Speiseröhre eingebracht. Der Patient erfährt nicht, wann er welche Lösung erhält, soll aber sagen, wann er Beschwerden verspürt. Kein Sodbrennen bei Salzsäurelösung und Kochsalzlösung bedeutet, es liegt keine GERD vor. Tritt das Sodbrennen ausschließlich bei Gabe der Salzsäurelösung auf, bedeutet dies es liegt eine GERD vor. Die Speiseröhre ist in diesem Falle sehr empfindlich. Der Bernsteintest ist positiv.

NERD Betroffene haben typischer Weise einen positiven Bernstein-Test. Gesunde sind bei gleichem Säure-pH-Wert noch negativ.

Eine Empfindlichkeit von NERD-Patienten auf Dehnungsreize (Allodynie) liegt hingegen nicht vor. Es ist also nicht der zu große Speisebrocken, den wir schlucken, der uns zu Sodbrennen verhilft, wenn die GERD eine NERD ist.

Die derzeitige Datenlage unterstützt die These, dass eine Überempfindlichkeit gegenüber chemischen Reizen, nicht jedoch gegenüber mechanischen Reizen typisch für NERD-Betroffene ist. Und damit ist auch das Auftreten von Sodbrennen, dass nicht mit dem jeweils pH-metrisch gemessenen Säuregehalt der Speiseröhre und der jeweiligen Kontaktzeit übereinstimmt ein Zeichen für eine NERD.

Einordung solcher Befunde

Die Einordnung solcher Befunde sollte jedoch mit Vorsicht geschehen. Zum Einen ist die Säureüberempfindlichkeit bei NERD nur eine Beobachtung, aber kein Mechanismus. Säureüberempfindlichkeit legt somit zwar eine EVH nahe, kann diese jedoch nicht beweisen. Beim Nachweis einer Säureüberempfindlichkeit bei NERD-Betroffenen kann nicht unterschieden werden zwischen einer 

  • angemessen erhöhten Wahrnehmung durch mikroskopisch kleine Schleimhautdefekte, welche der Säure einen besseren Zugang zu den Schmerzrezeptoren innerhalb der Speiseröhrenschleimhaut gewähren und einer
  • übermäßig erhöhten Wahrnehmung durch eine zugrunde liegende nervliche Fehlfunktion.

Theorie 2: Sodbrennen, wenn die GERD eine NERD ist, durch Verkrampfung der Speiseröhrenmuskulatur

Bei dieser Theorie zur Erklärung von Sodbrennen wenn die GERD eine NERD ist, steht die glatte Muskulatur der Speiseröhre im Vordergrund. Es geht um den Längsmuskel, das Stratum longitudinale der Tunica muscularis. Dieser soll sich unter bestimmten Bedingungen übermäßig lange zusammenziehen. Das nennt man im Mediziner-Englisch >sustained esophageal contractions< abgekürzt und eingedeutscht: SEC’s. Solche anhaltenden Speiseröhrenkontraktionen werden beim Menschen mit Hilfe einer endoskopischen Hochfrequenz-Ultraschall-Untersuchung festgestellt. Dabei weist man die Zunahme der Dicke der Speiseröhrenwand nach und kann so Anzeichen eines Muskelkrampfes darstellen. Bestimmte Gruppen von Betroffenen mit GERD hatten zum Einen keinerlei Nutzen bei der Einnahme von Antazida und auch keine Schäden, die endoskopisch erkennbar waren, an der Speiseröhrenschleimhaut. Zum Anderen aber waren die Ergebnisse ihrer Langzeit-pH-Metrie komplett abnorm.
Man untersuchte sie kontinuierlich vom Inneren der Speiseröhre aus. Dabei fand man heraus, dass ein enger Zusammenhang zwischen dem Sodbrennen und dem Speiseröhrenkrampf zu finden war. Kein Zusammenhang bestand aber mit Phasen großer Belastung durch Säure in der Speiseröhre.

Die Hypothese, SEC sei die Ursache von Sodbrennen, deckt sich mit der Feststellung, dass hohe Säuremengen in der Speiseröhre durchaus nicht immer mit Sodbrennen einhergehen müssen, wie es häufig bei Langzeit-pH-Messungen festgestellt werden konnte.

Wie wurde diese Hypothese bestätigt?

Hier wurden SEC’s bei Betroffenen gemessen, die Bernstein-positiv oder negativ waren.
Bei so gut wie allen positiven Kandidaten fand man während der Säureprovokation Sodbrennen zusammen mit übermäßigen Kontraktionen der Speiseröhre. Nicht so jedoch bei fast allen Bernstein-Negativen Kandidaten. 

Sodbrennen wurde also in diesen Fällen bei den Betroffenen  nicht primär durch Säure, sondern durch SEC’s ausgelöst.

SEC's als Beschwedeauslöser bei einer GERD, die eine NERD ist

Verkrampfungen der Speiseröhre stehen mit Brustschmerzen in Bezug, welche von der Speiseröhre ausgehen. Ganz egal welche schädlichen Einwirkungen auf die Speiseröhre wirken, wie beispielsweise Alkohol, Gewürze, Säure, Hitze oder Kälte ist dieser Zusammenhang erkennbar.
Noch nicht geklärt ist, ob dieser Zusammenhang auf einer Nervenquetschung durch übermäßige Muskelkontraktionen entsteht, also einer sogenannten neuronalen Kompression, oder, durch das Abschneiden der Zufuhr an Sauerstoff zu den Nerven, also einer neuronalen Ischämie.
Beide Zustände, Nervenquetschung oder Abschneiden der Sauerstoffzufuhr, können erhebliche Schmerzen auslösen (So zum Beispiel zu finden bei Bandscheibenvorfällen).

Diese Hypothese ist zwar nicht mehr so ganz neu, wird aber noch immer sehr kontrovers diskutiert, wenn die GERD eine NERD ist.

Dafür spricht, dass das SEC’s meist kurz vor dem Auftreten von Sodbrennen ablaufen.

Dagegen spricht, dass eine medikamentöse Muskelentspannung plus eine Verringerung der Wanddicke der Speiseröhre durch Gabe von Atropin weder die Häufigkeit noch das Auftreten von Sodbrennen reduzierte.

Die SEC-Hypothese liefert jedoch Anhaltspunkte, warum sogenannte Prokinetika, also Wirkstoffe zur Beschleunigung der Magenentleerung (Metoclopramid), oder aber pflanzliche Wirkstoffe unter deren Einfluss die Speiseröhre zu regulären Kontraktionen angeregt wird, Sodbrennen lindern kann. Muskelverkrampfungen wie bei SEC könnten sich so schneller lösen oder gar nicht erst entstehen.

Theorie 3: mikroskopische Schleimhautschäden der Speiseröhre führen zu Sodbrennen, wenn die GERD eine NERD ist

Auch an dieser Stelle erst einmal die Begriffsbestimmung. Im Medizinerenglisch nennt man mikroskopische Schäden an der Speiseröhrenschleimhaut eine gestörte Widerstandskraft des Gewebes, abnormal tissue resistance (ATR). Auch hier wird versucht zu erklären, wie es zu einer GERD, die eine  NERD ist, kommen könnte, obwohl die Schleimhaut der Speiseröhre makroskopisch, das heißt im Sichtbefund völlig normal erscheint.

Was läuft ab in der Speiseröhrenschleimhaut, wenn die GERD eine NERD ist

Die Schleimhaut der Speiseröhre schützt dadurch, dass sie die aus dem Magen aufsteigende Salzsäure und die Pepsine daran hindert, in sie einzudringen. Geschieht dies doch, so hat es weitreichende Folgen. Zunächst sinkt die elektrische Leitfähigkeit und damit auch der elektrische Widerstand in der Schleimhaut. Dabei steigt die Durchlässigkeit zwischen den Zellen der Schleimhaut für Elektrolyte, Wasser und kleine Moleküle. Dringen also vermehrt Wasser und Salze in die Schleimhaut ein, so schwillt der Raum zwischen den Zellen der Schleimhaut an.

Wenn die GERD eine NERD ist

Nun trifft die, in die Räume zwischen den Zellen der Schleimhaut eingedrungene Salzsäure aus dem Magen auf auf chemische Reize reagierende Nozizeptoren im unter der Schleimhaut liegenden Nervengeflecht und aktiviert sie. Die Signale dieser Nozizeptoren im Nervengeflecht über das Rückenmark ans Gehirn gemeldet. Wir haben Sodbrennen. Die Aktivierung dieser Nozizeptoren kann nun aber auch gleichzeitig einen kurzen Reflexbogen zur Speiseröhrenmuskulatur anregen. Das führt zu verstärktem und verlängertem Zusammenziehen der glatten Speiseröhrenmuskulatur. Und so entstehen auch SEC’s (siehe Theorie zwei).

Einordnung des ATR-Konzeptes

Dieses Konzept trifft nicht nur im Tierversuch zu. Untersuchungen mit Betroffenen, bei denen die Unterschiede in der elektrischen Leitfähigkeit während einer Säurebelastung der Speiseröhre aufgezeichnet wurden, bestätigen dies.

Bei NERD-Betroffenen und Gesunden ist die Leitfähigkeit der Schleimhaut ähnlich.

Bei Zuführen von Säure jedoch, steigt die Potentialdifferenz bei NERD-Betroffenen weitaus höher an und fällt danach viel stärker ab, als bei Gesunden. Das kann mit einer gesteigerten Gewebedurchlässigkeit erklärt werden.

Damit bestätigen diese Befunde also die ATR-These bei NERD. Weitere Untersuchungen zeigten, dass eine wesentlich erhöhte Sensibilität der Nozizeptoren vorliegt und es schon bei einem pH-Wert von 5,2 bis 6,9 zur Aktivierung der Rezeptoren kommt.

Fazit - Wenn die GERD eine NERD ist

Nun gibt es also drei Theorien zur Entstehung von Sodbrennen bei NERD. Schön und gut, werdet ihr sagen, aber was nutzt mir das, wenn es wieder losgeht? Was haben alle drei Theorien also gemeinsam und wie ist es zu deuten? 

Sodbrennen ist nach neuen Hypothesen immer, das heißt sowohl bei GERD bzw. ERD als auch bei NERD das Ergebnis, von in die Speiseröhre aufsteigendem Mageninhalt und nicht das Ergebnis übersteigerter Selbstwahrnehmung! Die Schäden an der Speiseröhrenschleimhaut sind bei ERD-Betroffenen eher mit bloßem Auge zu sehen und bei NERD-Betroffenen sind sie eher im mikroskopischen Bereich zu suchen.
Somit sind also ERD und NERD schlicht unterschiedliche Stufen, der gleichen schädigenden Wirkung. Auch wenn die GERD eine NERD ist, muss sie behandelt werden!

Doch es gibt auch noch offene Fragen. Eine davon ist jene, warum PPI’s bei ERD-Betroffenen sehr viel besser wirken als bei NERD-Betroffenen.

Dennoch sehen wir alle mit Hoffnung auf solche Studien, die uns nicht nur aus der Psychoecke herausmanövrieren, sondern auch einen ersten Richtungswechsel in die Ursachenforschung markieren.
Wie schön wäre es auch, gerade so umstrittenen Krankheitsbildern wie dem Stillen Reflux oder dem Gallereflux durch umfangreiche Ursachenforschung ein wissenschaftlich fundiertes Behandlungskonzept angedeihen zu lassen!

Quellen

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    The integrity of the esophageal mucosa. Balance between offensive and defensive mechanisms.
    Orlando R.C.
Über die Autorin
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Andrea Barbara Kuhl arbeitet als Medizinjournalistin und Autorin. Sie ist die Gründerin und Chefredakteurin von Magenkompass. Nach Abschluss eines naturwissenschaftlichen Studiums mit Diplom begann sie sich für Medizinjournalismus zu interessieren und machte ihn zu ihrem Beruf. Als Betroffene von Magen-Darm-Erkrankungen weiß sie, worüber sie schreibt.

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