Refluxkrankheit vs. Stiller Reflux

Stiller Reflux (LPR)

Was ist Stiller Reflux und wie weit ist er verbreitet?

Laryngopharyngealer Reflux (LPR) oder "Stiller Reflux" bezeichnet den gasförmigen Rückfluss von Mageninhalt bis in den Kehlkopf- und Rachenbereich. Die genaue Prävalenz ist schwerer zu bestimmen als bei GERD, da die Symptome oft unspezifisch sind und mit anderen Erkrankungen verwechselt werden. Schätzungen zufolge leiden etwa 10% der Patienten in HNO-Praxen und bis zu 50% der Patienten mit Stimmstörungen an LPR.

Krankheits-Entstehung

Die Pathophysiologie des LPR unterscheidet sich in einigen Punkten von der des klassischen Reflux:

• Beim LPR spielt neben dem unteren auch der obere Ösophagussphinkter (OÖS) eine entscheidende Rolle

• Die Schleimhaut des Kehlkopfs und Rachens ist empfindlicher gegenüber Säure und Pepsin als die Speiseröhre

• Auch geringe Mengen gasförmigen Refluxes können bereits Symptome verursachen

• Der Reflux kann auch im Stehen oder Sitzen auftreten, nicht nur im Liegen

• Oft spielen auch nicht-säurehaltige Komponenten des Refluxes eine wichtige Rolle

Hauptsymptome

Die Symptome des Stillen Reflux unterscheiden sich deutlich von denen des klassischen Refluxes:

1. Räusperzwang: Ständiges Bedürfnis, den Hals zu räuspern

2. Chronischer Husten: Besonders morgens oder nach dem Essen

3. Heiserkeit oder Stimm-veränderungen

4. Globusgefühl: Gefühl eines "Kloßes im Hals"

5. Postnasale Sekretion: Gefühl von Schleim, der aus dem Nasenrachenraum in den Rachen läuft

6. Halsschmerzen oder Brennen im Hals

7. Schluckbeschwerden

8. Kehlkopf-Entzündungen

Auffällig ist, dass das typische Sodbrennen beim Stillen Reflux oft fehlt oder nur mild ausgeprägt ist – daher der Name "Stiller" Reflux.

Komplikationen bei unbehandeltem LPR

Unbehandelt kann LPR zu folgenden Komplikationen führen:

• Chronische Laryngitis: Entzündung des Kehlkopfs

• Stimmbandgranulome: Knötchenartige Veränderungen an den Stimmbändern

• Kontakt Ulzera: Geschwüre im Kehlkopfbereich

• Laryngospasmus: Plötzlicher Kehlkopfkrampf

• Subglottische Stenose: Verengung unterhalb der Stimmbänder

• Verschlimmerung von Asthma und anderen Atemwegserkrankungen

• Chronische Sinusitis: Entzündung der Nasennebenhöhlen

Diagnostik

Diagnostik bei klassischem Reflux (GERD)

Die Diagnose von GERD stützt sich auf folgende Untersuchungen:

1. Anamnese und klinische Untersuchung: Die Erfassung typischer Symptome wie Sodbrennen und Regurgitation bildet die Basis der Diagnostik.
2. Empirische Therapie: Bei typischen Symptomen wird oft zunächst ein Therapieversuch mit Protonenpumpenhemmern (PPI) durchgeführt. Ein gutes Ansprechen unterstützt die Diagnose.
3. Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD): Diese endoskopische Untersuchung ermöglicht die direkte Beurteilung der Schleimhaut von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm. Sie kann Entzündungen, Erosionen, Barrett-Ösophagus oder andere Veränderungen nachweisen.
4. 24-Stunden-pH-Metrie: Diese Untersuchung misst den pH-Wert in der Speiseröhre über 24 Stunden. Sie ist besonders wertvoll bei atypischen Symptomen oder fehlendem Ansprechen auf PPI.
5. Kombinierte Impedanz-pH-Metrie: Ermöglicht zusätzlich die Erfassung nicht-saurer Reflux-Episoden.
6. Manometrie der Speiseröhre: Misst den Druck des unteren Ösophagussphinkters und die Motilität der Speiseröhre.
7. Röntgenkontrastuntersuchung: Kann bei komplexen Fällen zum Nachweis einer Hiatushernie oder anatomischer Besonderheiten dienen.

Diagnostik bei Stillem Reflux (LPR)

Die Diagnose des LPR gestaltet sich aufgrund der unspezifischen Symptome oft schwieriger:

1. Anamnese und klinische Untersuchung: Erfassung von Symptomen wie Räusperzwang, Heiserkeit und Globusgefühl.
2. Laryngoskopie: Die Spiegelung des Kehlkopfs ist ein zentrales diagnostisches Verfahren. Typische Befunde sind Rötung und Schwellung im Bereich der Aryknorpel, Schwellungen im Bereich der Stimmbandknorpel und Stimmbandrötung.
3. Reflux Symptom Index (RSI): Ein standardisierter Fragebogen zur Erfassung von LPR-Symptomen.
4. Reflux Finding Score (RFS): Ein standardisiertes System zur Bewertung laryngoskopischer Befunde.
5. Ambulante 24-Stunden-PH-Impedanzmessung: Besonders wertvoll, da beim LPR auch nicht-saurer Reflux eine Rolle spielen kann.
6. Pepsin Nachweis im Speichel: Neuere Diagnostikmethode, die auf den Nachweis von Pepsin im Speichel abzielt.
7. Probeweise PPI-Therapie: Weniger zuverlässig als bei GERD, kann aber unterstützend sein.
8. Ösophagogastro-duodenoskopie: Zum Ausschluss anderer Erkrankungen und zur Beurteilung der Speiseröhrenschleimhaut.

Behandlungs-Ansätze

Behandlung des klassischen Reflux (GERD)

Die Behandlung von GERD folgt einem Stufenschema:

1. Lifestyle-Modifikationen

• Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Erhöhung des Kopfendes des Bettes (ca. 15-20 cm), kein Keilkissen,sondern gesamte Liegefläche
• Vermeidung von Mahlzeiten 2-3 Stunden vor dem Schlafengehen
• Reduktion von Alkohol, Nikotin, Kaffee, fettreichen und scharfen Speisen
• Kleine, häufigere Mahlzeiten statt große Mahlzeiten
• erhöhter Eiweißverzehr

2. Medikamentöse Therapie

• Antazida: Neutralisieren die Magensäure kurzfristig
• H2-Rezeptor-Antagonisten: Hemmen die Säureproduktion moderat (z.B. Ranitidin)
• Protonenpumpen-hemmer (PPI): Stark wirksame Säureblocker (z.B. Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol)
• Prokinetika: Verbessern die Magenentleerung und stärken den Tonus des unteren Ösophagussphinkters
• Alginat-haltige Präparate: Bilden eine schützende Schicht auf dem Mageninhalt

ganz wichtig: Durchdachte und praxisnahe Strategien, zur Vermeidung des Wiederauftretens von Refluxepisoden wie etwa:

sinnvolle Ernährungsumstellungen, die keine Ausschlussdiäten sind

stabiles Bewegungspensum in den Alltag fest integrieren

für erholsamen Schlaf sorgen

Trainieren von Techniken zum Aufbau der Stressresilienz und Erlernen von Möglichkeiten der Selbstregulation des Nervensystems

gezielte Übungen zur Entspannung und Aktivierung des Zwerchfells

Selbstfürsorge, Affirmationen, richtige Einordnung des Krankheitsgeschehens

3. Chirurgische Therapie

• Fundoplikatio: Chirurgische Verstärkung des unteren Ösophagussphinkters
• LINX-Verfahren: Implantation eines magnetischen Rings um den unteren Ösophagussphinkter
• TIF (Transoral Incisionless Fundoplication): Endoskopisches Verfahren zur Verstärkung der Anti Reflux Barriere

Behandlung des stillen Reflux (LPR)

Die Therapie des LPR unterscheidet sich in einigen Punkten von der GERD-Therapie:

1. Lifestyle-Modifikationen

• Ähnlich wie bei GERD, jedoch oft mit stärkerer Betonung auf:
• Vermeidung von Säurebildnern wie kohlensäurehaltigen Getränken
• Diät mit Reduzierung stark säurehaltiger Nahrungsmittel
• Ausreichende Hydratation
• Stimmhygiene bei Stimmstörungen

2. Medikamentöse Therapie

• Protonenpumpen-hemmer (PPI): Oft in höherer Dosierung und über längere Zeit (3-6 Monate) als bei GERD, meist nicht oder kaum wirksam
• Alginate: Besonders wirksam bei LPR, da sie auch im Stehen einen Schutzfilm bilden
• Pepsin-Inhibitoren: Neuere Ansätze zielen auf die Hemmung von Pepsin ab
• Reflux Hemmer: Substanzen, die den Tonus des unteren Ösophagussphinkters erhöhen

3. Spezielle Therapien

• Sprachtherapie: Bei stimmlichen Beeinträchtigungen
• Atemphysiotherapie: Bei refluxassoziiertem Husten oder Asthma
• Alkalische Inhalationen: Zur lokalen Neutralisation im Kehlkopfbereich
• Und neuere Ansätze zielen auf die Hemmung von Pepsin ab, das beim Stillen Reflux eine besonders wichtige Rolle spielt
• Auch Atlastherapie, Chiropraktische Behandlungen, Cranio-Sacral-Therapie als Unterform der Osteopathie, Physiotherapeutische Verfahren, Logopädie u.v.m. können unterstützend angewandt werden
• Auch psychotherapeutische Behandlungen wie Traumatherapien oder andere körperbezogene moderne Verfahren sind sinnvoll und wirksam sowie psychosomatische Ansätze unter Einbeziehung des Körperlesens

Näheres dazu findet ihr in meinen Büchern und Kursen:

4. Chirurgische Therapie

• Ähnlich wie bei GERD, jedoch sehr viel seltener indiziert
• Kommt bei therapieresistenten Fällen mit nachgewiesenem LPR in Betracht, wird aber nur noch sehr selten durchgeführt, wegen geringer Erfolgsquote

Vergleich der Behandlungsstrategien

Besondere Patientengruppen

Kinder

Sowohl GERD als auch LPR können bei Kindern auftreten, mit teilweise anderen Symptomen:

• GERD bei Kindern: Häufiges Erbrechen, Gedeihstörungen, Schlafstörungen, Reizbarkeit
• LPR bei Kindern: Chronischer Husten, rezidivierende Atemwegsinfekte, Asthma, Laryngomalazie

Schwangere

In der Schwangerschaft ist Reflux sehr häufig:

• Bis zu 80% der Schwangeren leiden unter Refluxsymptomen
• Ursachen sind hormonelle Veränderungen und mechanischer Druck des wachsenden Uterus
• Meist GERD-Symptomatik, selten LPR
• Therapie fokussiert auf Lifestyle-Maßnahmen und sichere Medikamente (Antazida, ggf. bestimmte PPI)

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten bestehen Besonderheiten:

• Häufig atypische Präsentation beider Reflux Formen
• Erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Barrett-Ösophagus
• Häufigere Polypharmazie mit potenziell reflux fördernden Medikamenten
• Zusätzliche Komorbiditäten erschweren Diagnose und Therapie

Aktuelle Forschungstrends

Die Forschung zu Refluxerkrankungen entwickelt sich kontinuierlich weiter:

Forschungstrends bei GERD

• Neue endoskopische Therapieverfahren
• Potenzielle Rolle des Mikrobioms bei Refluxerkrankungen
• Genetische Faktoren, die zur GERD-Empfänglichkeit beitragen
• Neue säure unterdrückende Medikamente mit verbesserten Wirkprofilen

Forschungstrends bei LPR

• Bedeutung von Pepsin als Hauptverursacher von Schleimhautschäden
• Entwicklung spezifischer Anti-Pepsin-Therapien
• Verbesserte diagnostische Verfahren (Pepsin Nachweis im Speichel)
• Zusammenhang zwischen LPR und obstruktiver Schlafapnoe
• Rolle des nicht-sauren Refluxes bei LPR-Symptomen

Präventions-Strategien

Allgemeine Präventions-Maßnahmen

• Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Ausgewogene Ernährung mit regelmäßigen, kleinen Mahlzeiten
• Stressreduktion und ausreichend Schlaf
• Vermeidung von Nikotin und übermäßigen Alkoholkonsum

Spezifische Präventions-Maßnahmen für GERD

• Vermeidung von Nahrungsmitteln, die den unteren Ösophagussphinkter entspannen (Schokolade, Fettreiches) und solchen, die die Säureproduktion im Magen ankurbeln (Zucker, Alkohol, Ketchup, o.ä.)
• Erhöhung des Kopfendes des Bettes
• Vermeidung enger Kleidung

Spezifische Präventions-Maßnahmen für LPR

• Gute Stimmhygiene (bei Berufssprechern/Sängern)
• Ausreichende Hydratation
• Vermeidung von Räuspern und übermäßigem Husten
• Reduzierung stark saurer Nahrungsmittel (stark sauer bezüglich der Passage von Hals-Rachen-Speiseröhre)
• Förderung von Stressresilenz und Bewältigungstechniken

Fazit

Der klassische Reflux (GERD) und der Stille Reflux (LPR) stellen zwei unterschiedliche Ausprägungen eines gemeinsamen pathophysiologischen Prozesses dar. Während sie die grundlegende Ursache – den Rückfluss von Mageninhalt – teilen, unterscheiden sie sich deutlich in ihrer Symptomatik, den betroffenen anatomischen Strukturen und teilweise auch in ihrer optimalen Behandlung.

Die Differenzierung zwischen diesen beiden Reflux Formen ist klinisch bedeutsam, da sie unterschiedliche diagnostische Herangehensweisen erfordern und auf Therapien unterschiedlich ansprechen können. 

Während der klassische Reflux durch das charakteristische Sodbrennen meist leichter zu erkennen ist und häufig gut auf Standard-PPI-Therapien anspricht, bleibt der stille Reflux oft lange unerkannt oder wird fehldiagnostiziert. Seine Symptome im Bereich des Kehlkopfs und der oberen Atemwege können fälschlicherweise anderen HNO-Erkrankungen zugeschrieben werden.

Für beide Reflux Formen gilt, dass Lifestyle-Modifikationen eine zentrale Rolle in der Therapie spielen. Die Bedeutung einer angepassten Ernährung, Gewichtskontrolle und Veränderungen der Schlafposition kann nicht genug betont werden. 

Gerade beim stillen Reflux können diese nichtmedikamentösen Maßnahmen oft neben der Regulation des Nervensystems den entscheidenden Unterschied machen.

Die medikamentöse Therapie bleibt ein wichtiger Pfeiler der Behandlung, wobei beim stillen Reflux häufig längere Behandlungszeiten und spezifische Ansätze nötig sind. Chirurgische Eingriffe bleiben für beide Formen eine Option bei therapieresistenten Fällen, werden aber insgesamt eher selten benötigt und sind oft dauerhaft wenig erfolgreich.

Das wachsende Verständnis der unterschiedlichen Pathomechanismen von GERD und LPR hat in den letzten Jahren zu differenzierteren Behandlungsstrategien geführt. Die Forschung, insbesondere zu neuen diagnostischen Methoden und zielgerichteten Therapien gegen Pepsin beim Stillen Reflux, lässt hoffen, dass in Zukunft noch präzisere und effektivere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen werden.

Für Betroffene ist es wichtig zu verstehen, dass sowohl der klassische als auch der stille Reflux chronische Erkrankungen sein können, die ein langfristiges Management erfordern. Mit der richtigen Diagnose und einem umfassenden Behandlungsansatz, der medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen kombiniert, kann jedoch bei der Mehrheit der Patienten eine deutliche Symptomlinderung und Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden und bei konsequenter Durchführung von abgestimmten Maßnahmen auch eine Heilung herbeigeführt werden.