1. Überarbeitung: 20.08.2024
Einleitung
Die Behandlung von Stillem Reflux ist noch immer ein wenig ein Glücksspiel.
Je nach dem, zu welchem Arzt die Betroffenen zuerst gehen, richtet sich oft die Behandlung, wenn sie denn überhaupt stattfindet.
Chronischer Husten ist jenes Krankheitsbild, dass die meisten zum Arzt führt. So haben sie also als Kassenpatient nicht die Wahl, sondern werden vom Hausarzt überwiesen an den Kollegen, den er oder sie für zuständig hält.
Es liegt dann ganz daran, wie intensiv der Arzt fragt oder wie detailliert die Betroffenen ihre Beschwerden schildern. Danach landen sie beim Hals-Nasen-Ohrenarzt oder beim Facharzt für Lungenkrankheiten, manche auch beim Allergologen.
Es werden eine Menge Untersuchungen und Tests durchgeführt. Wenn der Betroffene Glück hat, und der Arzt, der ihn nun behandelt, schon einmal etwas von LPR (Laryngopharyngealer Reflux) gehört hat, bekommt er eine halbwegs effiziente Behandlung. Wenn nicht, dann landet der Patient entweder in der Psycho-Ecke, oder er wird zu einem anderen Spezialisten abgeschoben.
Kompetenz-Gerangel in der Behandlung von Stillem Reflux
Der Gastroenterologe fühlt sich in diesem Zusammenhang zuständig für Magen und Speiseröhre. Der Pneumologe interessiert sich nur für die Lunge. Der HNO-Arzt ist spezialisiert auf Erkrankungen von Hals, Kehlkopf, Nase und deren Nebenhöhlen und der Ohren.
Ist durch den Stillen Reflux ein Post-Nasal-Drip-Syndrom oder das Burning-Mouth-Syndrom entstanden, so wird der HNO-Arzt zur Schlüsselfigur im Diagnosepuzzle. Der Allergologe interessiert sich hauptsächlich für die Nase und die Augen, aber auch für die Lunge und die Haut.
Wenige Allergologen suchen auch nach Unverträglichkeiten oder echten Allergien im Darm. Wer also ist nun zuständig bei den vielfältigen Symptomen des Stillen Refluxes? Und wie bekommt man all die Spezialisten unter einen Hut oder besser noch, in ein Refluxzentrum? Nun, erste Versuche in dieser Richtung wurden unternommen.
Dort fühlen sich die Betroffenen endlich ernstgenommen und werden teilweise auch erfolgreich behandelt. Allerdings haben nicht alle Zentren überhaupt geeignete Geräte zum Nachweis von Stillem Reflux und auch die Zunft der Chirurgen ist meist in so einem Zentrum angesiedelt und möchte unsere Probleme nur zu gerne wegoperieren.
Mit welchen Untersuchungen kann man Stillen Reflux nachweisen
Will man Stillen Reflux, also LPR eindeutig nachweisen, so sind exakte pH-Daten aus dem Rachen unverzichtbar. Es ist also ein ambulantes pH-Monitoring nötig, dass nicht nur die Speiseröhre umfasst. Ohne den Nachweis von Säure und/oder Pepsin im Rachen bleibt die Diagnose Stiller Reflux (LPR) immer eine Verdachtsdiagnose.
Bisher wird meist ein entzündeter Kehlkopf plus das Eintreten einer Besserung der Symptome nach PPI-Gabe als, wenn auch schwacher, Nachweis des Stillen Refluxes herangezogen.
Standard-Verfahren
Es gibt eine Reihe von Standard-Verfahren, um die man auch bei der gesonderten Situation bei Stillem Reflux nicht herumkommt.
Magenspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie)
Bei Stillem Reflux sind die meisten Betroffenen in der Magenspiegelung ohne Entzündungszeichen in der Speiseröhre. Dies ist ein typischer Befund.
Warum aber sollten wir diese Untersuchung dennoch machen lassen?
Es sollten Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden wie etwa eine Speiseröhrenentzündung, Engstellen in der Speiseröhre, ein Barrett-Ösophagus oder ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie), aber auch eine Pilzösophagitis oder eine eosinophile Ösophagitis oder ein Helicobacterbefall und auch eine Gastritis.
pH-Metrie
Bei der pH-Metrie wird wenig überraschend, der pH-Wert gemessen.
Sie ist ein Standardverfahren, um sauren Reflux in der Speiseröhre nachzuweisen. Um festzustellen, wie die Säurebelastung im Tagesverlauf ist, wird oft eine 24h-pH-Metrie durchgeführt. Dabei wird ein Messkatheter über die Nase eingeführt.
Und hier ist dann besonders wichtig, wo genau gemessen wird!
Bei der klassischen Säuremessung wird nämlich der pH-Wert etwa 5cm oberhalb des Übergangs vom Magen in die Speiseröhre gemessen.
Bei Stillem Reflux ist jedoch die Mehrpunkt-Messung geeigneter, um festzustellen, ob und wie weit der Stille Reflux in der Speiseröhre aufsteigt.
Doch wo liegt hier der Haken?
Ganz klar an der Stelle, wo es eben nur Messungen in der Speiseröhre gibt, egal ob oben oder unten.
Um Stillen Reflux eindeutig nachzuweisen, braucht es jedoch auch Messungen im Rachenraum und es sollte nicht nur saurer Reflux registriert werden, sondern eben auch nicht saurer Reflux.
Impedanz-pH-Metrie
Auch hier wird ein Messkatheter über die Nase in die Speiseröhre gelegt.
Und auch dieser Katheter verbleibt 24 Stunden an Ort und Stelle.
Doch diese Methode hat einen entscheidenden Vorteil: Sie kann sowohl sauren als auch nicht-sauren Reflux sowie die Reflux-Menge nachweisen.
Außerdem kann die Impedanz-pH-Metrie auch die Höhe des aufsteigenden Refluxes sehr gut nachweisen und bei guter Auswertung auch zeigen, ob tatsächlich Refluxepisoden vorliegen, die bis in die obere Speiseröhre und den Kehlkopf aufsteigen.
Doch auch hier gibt es eine Einschränkung: basischer Reflux ist auch mit dieser Methode nicht nachweisbar.
Sie wird nur selten angeboten und noch seltener durchgeführt.
Restech-Messung
Mit dieser Methode kann Reflux im Rachen dargestellt werden. Es wird aber leider nur selten angewendet, weil man in Europa der Meinung ist, dass dieses Verfahren mit vielen Unsicherheiten behaftet sei und es aktuell nicht zu den medizinischen Standard-verfahren gehört. In den USA hingegen ist diese Methode längst etabliert.
Für den Nachweis von Stillem Reflux benötigt man ein hochauflösendes pH-Monitoring-Gerät mit Messstellen auch oberhalb der Speiseröhre.
Das RESTECH ™pH-Metrie-Gerät ist ein derartiges Diagnosesystem. Mit diesem Gerät kann Stiller Reflux direkt nachgewiesen werden.
Das ist mit herkömmlichen pH-Metrie-Geräten nicht so ohne weiteres möglich, denn bei diesen Geräten gibt es keine Messpunkte außerhalb der Speiseröhre.
Mit dem RESTECH-Diagnosesystem, das im Grunde eine verfeinerte und auf die Messung des pH-Wertes direkt hinter dem Gaumenzäpfchen spezialisierte 24- oder 48h-pH-Metrie ist, kann Stiller Reflux direkt nachgewiesen werden.
Um das Krankheitsbild zu beurteilen, ermittelt die RESTECH-Software den sogenannten Ryan-Score und bietet dem Arzt Informationen zur Säurebelastung im Rachen.
Die Platzierung einer Restech-Sonde ist viel einfacher als die Platzierung einer Sonde bei pH-Metrie oder Impedanz-Messung, denn die Sonde muss nur bis in den Rachen vorgeschoben werden.
Die Auswertung hingegen unterscheidet sich deutlich von der klassischer anderer Methoden und erfordert einiges an Erfahrung.
Und eben hier scheinen sich die Unsicherheiten (siehe oben) anzusiedeln.
Bei dieser Methode geht es um die Beachtung länger anhaltender Refluxepisoden mit weniger ausgeprägten pH-Spitzen.
Auch ist es möglich bei dieser Methode basischen Reflux zu ermitteln.
Das wäre besonders bei einer Säureblocker-Überdosierung möglich und wichtig.
Doch auch hier kann Pepsin nicht eindeutig nachgewiesen werden.
Um das Krankheitsbild zu beurteilen, ermittelt die RESTECH-Software den sogenannten Ryan-Score und bietet dem Arzt Informationen zur Säurebelastung im Rachen.
Bravo-pH-Metrie
Die Bravo-pH-Metrie ist eine Sonderform der pH-Metrie und wird nur sehr selten angewendet. Lediglich bei Menschen mit starkem Würgereiz, die den bei einer Standard-pH-Metrie liegenden Nasenkatheter nicht tolerieren, kann es sinnvoll sein, mit dieser Methode zu untersuchen. Dabei wird eine Messkapsel in die Speiseröhre implantiert, die kabellos die Messergebnisse an einen Recorder signalisiert, nach wenigen Tagen abfällt und mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Diese Methode ist sehr teuer und wird nur sehr selten eingesetzt.
Manometrie
Diese Druckuntersuchung in der Speiseröhre und an den Schließmuskeln
erfolgt mit einem Messkatheter, der durch die Nase in die Speiseröhre gelegt wird.
So können Kontraktionskraft, Verschlussdruck und Öffnungsfähigkeit der beiden Schließmuskel sowie die Eigenbewegung der Speiseröhre und die Koordination des Nahrungstransportes dort untersucht werden. Doch es ist eine Momentaufnahme. Funktionsstörungen, wie das zu häufige Öffnen
des unteren Speiseröhren-Schließmuskels, das häufig beim Stillen Reflux auftritt, können nicht erfasst werden.
Hinzu kommt, dass diese Untersuchung bei Stillem Reflux zumeist unauffällig ist.
Röntgendiagnostik
Das Röntgen-Breischluckverfahren beruht darauf, dass der Patient einen mit Kontrastmittel markierten Brei schluckt. Sollte es einen Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre geben, so kann dies auf diese Weise dargestellt werden. Auf Grund der Strahlenbelastung wird dieses Verfahren jedoch meist nur eingesetzt, wenn andere Verfahren nicht ausreichend sichere Ergebnisse liefern können.
Oft wird eine sogenannte Schluck-Kinematografie durchgeführt.
Bei diesem Verfahren wird mit hoher Auflösung der Ablauf des Schluckaktes in der Region des Kehlkopfes und des oberen Schließmuskels dargestellt. Dies ist angezeigt, wenn Koordinationsstörungen oder Funktionsstörungen des Schluckvorgangs vermutet werden. Es gibt aber auch einen gewissen Aufschluss darüber, ob Stiller Reflux vorhanden sein könnte.
Untersuchung zur Magenentleerungsgeschwindigkeit
In sehr seltenen Fällen ist es möglich, dass ein Stiller Reflux auch durch eine verzögerte Magenentleerung getriggert wird.
Sollte eine solche Magenentleerungsstörung als Ursache für Stillen Reflux vermutet werden, so kommen Untersuchungen wie eine Magenentleerungs-Szintigraphie, Atemtests zur Untersuchung der Magenentleerung für flüssige und feste Speisen oder eine Elektrogastrografie zum Einsatz.
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andere Möglichkeiten:
Pep-Test zum Nachweis von Pepsinen in den Schleimhäuten
Mageninhalt enthält Säuren, Basen, Schleim und Enzyme wie Pepsin.
So ist der Nachweis dieses Enzyms im Nasen-Rachen-Raum ein sehr guter Beleg dafür, dass bei einem Betroffenen tatsächlicher ein Stiller Reflux besteht.
Um solche Pepsin-Gehalte im Speichel nachzuweisen, braucht es nur eine Speichelprobe.
Doch hier gibt es ein aber: Auch bei gesunden Personen ist Pepsin im Speichel nachweisbar. Und bei einer solchen Beprobung ist nicht ausgeschlossen, dass Pepsin zu einem anderen Zeitpunkt doch vorhanden sein könnte.
sinnvoll wäre also demnach nur eine 24-Stunden Pepsin in Speichel-Messung. Doch hierzu gibt es kein technisches Verfahren.
Aus diesem Grund hat sich der Pepsin-Test bisher nicht als Standard-Verfahren etabliert.
Zum Nachweis von Pepsin in den Schleimhäuten gibt es den sogenannten Pep-Test. Doch aus unerfindlichen Gründen hat sich dieser Test in Europa nie wirklich durchgesetzt, obwohl er die Dinge um einiges einfacher machen könnte.
Wer mag, und etwas in seine Gesundheit investieren will, der kann diesen Test im Internet bestellen. Was allerdings der behandelnde Arzt dann mit dem Ergebnis anfängt, ist ungewiss.
Auch eine hochauflösende Manometrie von Kehlkopf, oberem Speiseröhrenschließmuskel und der eigentlichen Speiseröhre kann wertvolle Hinweise liefern, ob es sich um Stillen Reflux handelt.
Funktions-Endoskopie mit dem Panendoskop nach Prof. Ingo F. Herrmann
Außerdem gibt es ein spezielles Panendoskop entwickelt von Prof. Ingo F. Herrmann mit dem man eine Funktionsendoskopie durchführen kann. Mit dieser Untersuchung ist es möglich Sichtbefunde von den Schäden, die der Stille Reflux an den Schleimhäuten anrichtet zu bekommen und ihn auch eindeutig nachzuweisen. Leider wurde dieses Endoskop nie von den Deutschen Krankenkassen als Kassenleistung zugelassen. Deshalb gibt es so ein Endoskop nur in einer sehr geringen Anzahl von Privatpraxen.
Näheres erfahrt ihr in diesem Artikel: Diagnose Stiller Reflux - Warum sie so schwierig ist
Behandlungs-Möglichkeiten von Stillem Reflux aus schulmedizinischer Sicht
Auch heute noch wird in Deutschland Stiller Reflux genau wie klassischer Reflux mit PPI’s (Protonenpumpeninhibitoren) wie Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol oder Lansoprazol behandelt. Es gibt Studien, die belegen, dass PPI’s in der Behandlung von Stillem Reflux nicht wirksamer als Placebos sind.
Trotz längst vorhandener Studiendaten hält sich in der Ärzteschaft der Mythos hartnäckig, dass Stiller Reflux ebenso wie klassischer Reflux in der Speiseröhre abläuft und man nur die Säure abstellen muss, um das Problem zu beheben.
Doch diese Sichtweise wird dem Krankheitsbild nicht gerecht.
Der Probatorische Therapieversuch mit einem PPI
Viele Betroffene erfahren unter der Behandlung mit einem PPI nur ungenügende Besserung der Symptome oder auch gar keine. In Europa wird die Refluxkrankheit und damit auch der resultierende Stille Reflux als unheilbares Krankheitsgeschehen eingestuft, das nur symptomatisch behandelt werden kann.
An dieser Stelle nun wird nur allzu oft eine Therapie mit einem Säureblocker als diagnostisches Hilfsmittel eingesetzt, obwohl sie oft nachgewiesenermaßen nicht wirksam ist.
Nach Meinung der Behandler ist diese Therapie oftmals nicht wirksam, weil die Patienten die Medikamente nicht ausreichend lange einnehmen.
Und diese Einnahmelänge bis zum vermuteten Wirkeintritt liegt bei Stillem Reflux sage und schreibe bei 12 Wochen!
Die ärztliche Theorie besagt hier, dass sie auf diese Weise den PPI-sensitiven Typ von Betroffenen vom PPI- unsensitiven Typ unterscheiden wollen und sich die weitere Behandlung nun danach richtet, wie die Reaktion des Patienten ausfällt. Und es wird in dieser Zeit, einem Vierteljahr, mit der doppelten Standard-Dosis gearbeitet!
PPI-Test im Überblick:
Es wird immer die doppelte Standard-Dosis angewendet.
Bei klassischem Reflux: 2 Wochen Diagnosesicherung
Bei Unempfindlichkeit auf PPI bei klassischem Reflux: 8 Wochen
Bei Stillem Reflux: 12 Wochen und nur zur Klärung, ob die Therapie anspricht
Hier gibt mehr zu den Ursachen von Stillem Reflux aus ganzheitlicher Sicht:
Beim HNO-Arzt
Bei Beschwerden aus dem Bereich des Stillen Refluxes landen viele zuerst beim HNO-Arzt.
Dort kommt es zu einer Routineuntersuchung des Nasen-Rachen-Raumes und des Kehlkopfs mit einem Endoskop, dass durch die Nase eingeführt wird.
Ist dem Arzt bekannt, dass es die Möglichkeit gibt, dass Stiller Reflux die Beschwerden des Patienten hervorruft, so geht alles schnell. Der Stille Reflux wird vermutet und andere Beschwerdeursachen können ausgeschlossen werden. Nur in seltenen Fällen ist eine spezielle Kehlkopfspiegelung, eine Laryngoskopie erforderlich. Bei dieser Untersuchung kann, sofern erforderlich auch Gewebe entnommen und zur weiteren Untersuchung gegeben werden.
Untersuchung des Kehlkopfes
Bei der Laryngoskopie werden, Kehlkopf, Stimmritze und Rachen untersucht. Bei Stillem Reflux findet man dort Schleimhautrötungen, Schwellungen und Schleim.
Leider aber sind solche Veränderungen nicht spezifisch für Stillen Reflux und können auch durch Asthma, Allergien und COPD Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung) hervorgerufen werden. Ob ein Kehlkopf unauffällig aussieht oder nicht zu beurteilen, erfordert große Erfahrung und Expertise.
Hinzu kommt, dass der Stille Reflux nun einmal von unten aufsteigt und auch die größten Schäden auf der Unterseite der anatomischen Strukturen hervorruft, die Instrumente des Arztes jedoch von oben und maximal von der Seite diese Strukturen beurteilen können. Das führt oft dazu, dass der Schweregrad der Schäden durch den Stillen Reflux unterschätzt wird.
Untersuchung der Nase
Gerade im Bereich der Nase und speziell der Nasenmuscheln kommt es nicht selten vor, dass Schwellungen und Entzündungen im hinteren Bereich dort unterschätzt und übersehen werden.
In Kehlkopf und Rachen ist die Schleimhaut weniger widerstandsfähig und sehr sensibel gegenüber schädigenden Einflüssen. Daher ist es möglich, dass schon geringe Mengen schädigender Substanzen wie Säuren oder Pepsine dort zu ausgeprägten Beschwerden führen können.
In verschiedenen Ländern außerhalb Europas hat man Reflux-Detektion-Scores (RDS) entwickelt, die den Schweregrad der klinischen Zeichen bestimmen und auf Grund der Gesamtpunktzahl die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Stillem Reflux zu ermitteln.
Der Lungenfacharzt (Pneumologe)
Beim Stillen Reflux stehen Kehlkopf-Beschwerden und andere Probleme im Halsbereich im Vordergrund. Damit sind Hausarzt, Gastroenterologe und HNO-Arzt meist die ersten Anlaufstellen der Patienten.
doch der Stille Reflux macht auch Atemwegsbeschwerden, vergleichbar zu Beschwerden einer Asthma-Erkrankung, ausgeprägten Husten und andere Atemwegsbeschwerden.
Beim Pneumologen nun kann die Lungenfunktion untersucht werden und eine Abgrenzung von Stillem Reflux zu einer Lungenerkrankung erfolgen.
Während bei einer Asthma-Erkrankung den Betroffenen das Ausatmen Probleme macht, ist es beim Stillen Reflux meist umgekehrt.
Der Allergologe
Symptome von Stillem Reflux werden manchmal auch durch Allergien hervorgerufen. Wenn also beim Betroffenen bereits Allergien bekannt sind, sollte abgeklärt werden, ob es sich bei den Symptomen nicht auch um allergische Reaktionen handelt.
Hier nun sind eine durchdachte und spezifische Diagnostik und keine planlos durchgeführten Allergietestungen gefragt.
Solch planloses Handeln schadet nur, wenn falschpositive Tests den Patienten zusätzlich frustrieren und einschränken, ohne zu therapeutischen Effekten zu führen.
Medikamente
Es wird nach wie vor mit PPI, Prokinetika, Alginaten und Magaldrat, manchmal auch mit Refluthin und Ziverell behandelt, also rein symptomatisch und nicht auf Heilung ausgerichtet.
PPI-Protonenpumpeninhibitoren
Erst nach dieser Zeitspanne soll nun offenbar werden, ob eine solche Therapie wirksam ist und langfristig fortgesetzt werden sollte.
Ist die Therapie mit einem dieser Wirkstoffe nicht wirksam, so wird meist auf ein anderes Präparat gewechselt und die Prozedur beginnt von vorn.
Absetzen von PPI - der gefürchtete Rebound-Effekt
Der gefürchtete Rebound-Effekt macht das Absetzen eines PPI manchmal zur Hölle und bei so hohen Dosierungen, wie sie bei Stillem Reflux verordnet werden, sind solche Probleme vorprogrammiert.
Fällt der protonenpumpenblockierende Effekt der Medikamente plötzlich weg, kommt es zu einer vermehrten Nachbildung von säureproduzierenden Protonenpumpen, denn der Gastrin-Spiegel ist durch die Medikamenten Einnahme derart erhöht, dass nun alles durch die Decke schießt.
Das führt zum Wiederauftreten der Beschwerden möglicher Weise über Wochen.
Hier sollte ein langsames Ausschleichen der Medikamente und auch eine überlappende Therapie mit Antazida, Alginaten und hydrogencarbonat-reichem Trinkwasser zur Abmilderung der Symptome versucht werden.
Wer ihn noch nicht hat, der sollte sich den
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Hier ist zu beachten, dass es durch die hohen Dosen von PPI bei Stillem Reflux zu verlängerten Ausschleichintervallen kommen kann.
H2-Rezptor-Antagonisten
Mit dem Histamin-2-Rezeptor wird über den Magen die Produktion von Säure stimuliert. H2-Rezeptorantagonisten können diesen Rezeptor blockieren. Nun wird weniger Magensäure produziert.Man nennt diese Arzneimittel auch H2-Blocker. Wirkstoffe sind: Famotidin und Cimetidin und andere.
H2-Blocker reduzieren die Magensäure Produktion weniger stark als PPI. Deshalb sind sie in den letzten Jahrzehnten in den Hintergrund gerückt.
Bei längerer Einnahme nimmt die Wirkung dieser Mittel ab.
Doch sie haben auch einen entscheidenden Vorteil, denn sie wirken innerhalb einer halben Stunde und nicht wie ein PPI nach frühestens 48 Stunden. Heute werden sie meist als zusätzliches Therapeutikum zur Nacht eingesetzt.
Auch die sporadische Bedarf-Eigenmedikation ohne ärztliche Beratung findet immer noch statt und ist auch besser als ihr Ruf. Bei Stillem Reflux existieren keinerlei Studien zu Wirksamkeit. Doch ihre Anwendung ist einen Versuch wert.
Alginate
Diese Medikamente kommen bei Stillem Reflux durch ihren dualen Wirkmechanismus besonders gern zum Einsatz:
Zum einen haften diese Medikamente auf der Schleimhaut der Speiseröhre und bilden dort eine Schutzschicht, zum anderen reagieren Alginate im Magen, wenn sie auch einen Carbonat-anteil haben, zu einer Art Gallert-Schicht, die oben aufschwimmt.
In der Region des Magens, die den Übergang zur Speiseröhre bildet, also dort, wo sich die Acid-Pocket (gastrale Säuretasche) befindet, lagert sich nun dieser Pfropf an und verhindert, dass das Gemenge der gastralen Säuretasche in die Speisröhre aufsteigen kann.
Schleimhaut schützende Substanzen
Substanzen wie Hyaluronsäure (Ziverell) und Feigenkaktusextrakt (Refluthin)legen ebenfalls einen schützenden Film über die Schleimhäute.
Diese Substanzen sind besonders beim Stillen Reflux wirksam und auch wirksamer als beim klassischen Reflux, denn der Gasreflux ist mit wenig Volumen verbunden und bringt auch etwas weniger Säure ins Spiel als die klassische Variante.
Prokinetika
Diese Substanzen steigern die Kontraktionsfähigkeit und Weiterleitungsgeschwindigkeit in der Speiseröhre und dem Magen und erhöhen den Schließmuskeldruck.
Zu diesen Wirkstoffen gehören Metoclopramid, Domperidon, Prucaloprid, Erytromycin, Azithromycin und andere.
Diese Medikamente werden eingesetzt, wenn Säureblocker, Alginate und Antazida das Problem nicht in den Griff bekommen und werden ergänzend eingesetzt. Sie haben nur eine kurze Wirkdauer und müssen in hoher Dosierung eingenommen werden.
Leider haben diese Medikamente auch wenig Verbreitung, weil sie bedrohliche Nebenwirkungen haben, wie etwa Herzrhythmusstörungen. Da der Gebrauch dieser Medikamente aber off Label erfolgt, bei Stillem Reflux, wird die eigentliche Vorgabe, sie nicht länger als 8 Tage zu nehmen oft umgangen, was Gefahren in sich birgt.
Prucaloprid hat weniger Nebenwirkungen im Bezug auf Herzrhythmusstörungen und wird sporadisch eingesetzt bei verzögerter Magenentleerung und dann auch längerfristig gegeben.
Erythromycin und Azithromycin sind auch Antibiotika und sollten schon deshalb nur kurzfristig zum Einsatz kommen. Bei Stillem Reflux ist ihre Wirkung minimal.
Baclofen
Diese Substanz wirkt am GABA-Rezeptor indem sie effektiv die refluxauslösenden transienten Sphinkterrelaxationen minimiert. Hier werden 3x täglich 10 mg gegeben. Doch es gibt auch bei dieser Substanz zu ausgeprägten Nebenwirkungen.
Gabapentin und Pregabalin
Gabapentin ist ein Medikament, dass gegen Epilepsie entwickelt wurde. Und Pregabalin ist ebenfalls ein Neuromodulator, dass bei Nervenschmerzen verwendet wird.
Für den Stillen Reflux sind diese beiden Medikamente nicht zugelassen, scheinen aber in Einzelfällen off Label Wirkung gezeigt zu haben.
P-CAB, noch nicht zugelassen aber wirksamer als PPI?
Dies sind medikamentöse Neuentwicklungen, sogenannte kaliumkompetitive Säureblocker (P-CAB). Sie sind in Deutschland noch nicht zugelassen.
Wirkstoffe sind Vonoprazan und Linaprazan. Die Säureblockadewirkung ist bei diesen Medikamenten noch stärker als bei PPI.
Für Mediziner die sich mit Reflux beschäftigen sind die Ergebnisse der Behandlung mit diesen neuen Substanzen beeindruckend. Doch eine Wirkung bei Stillem Reflux ist noch nicht nachgewiesen.
Neben der stärkeren Wirkung dieser Medikamente wird auch ihr wesentlich schnellerer Wirkeintritt ins Feld geführt.
Es bleibt also abzuwarten, dass die Medikamente zugelassen werden und welche Therapieempfehlungen ausgesprochen werden.
Vonoprazan ist als Kombinationspräparat mit Amoxicillin und Clarythromycin seit Mai 2022 in den USA zugelassen. Die Zulassung gilt für makroskopisch nachweisebarer Speiseröhrenentzündung und als Kombipräparat bei Helicobacter-Infektionen.
Doch seit 2024 ist es nun auch für NERD-Formen der Refluxkrankheit zugelassen, also Formen ohne makroskopisch bemerkbare Schäden.
Endoskopische Therapien
Wenn bei der Erkrankung Stiller Reflux, der in gewisser Weise ja auch nichts anderes ist als klassischer Reflux nur eben mit mehr „Aufstiegsmöglichkeiten“ davon auszugehen ist, dass der untere Speisröhrenschließmuskel nicht so funktioniert, wie er sollte wird oft zu einem Eingriff geraten, weil man in der Medizin davon ausgeht, dass eben dieser Schließmuskel, einmal inkompetent, es für immer sein wird, was, so ist längst bewiesen, nicht stimmt wird oft zu einem Eingriff geraten.
Achtung: Solche Verfahren sind bei einem Zwerchfellbruch nicht geeignet!
Rein theoretisch klingt das alles sehr plausibel: Man spritzt Gel ein, der Schließmuskel wird dadurch enger, der Reflux also verhindert und fertig. Doch leider ist es so einfach nicht.
Man hat es mit dem Einbringen von flüssigen oder festen Fremdsubstanzen versucht bis hin zu Verödungsverfahren, die entweder durch Verbrennung und Vernarbung eine Verengung des unteren Speiseröhrenschließmuskels oder der Verklumpung der schmerwahrnehmenden Nerven dort versucht. Doch längst sind nur noch rudimentäre Reste geblieben in vereinzelten Centren angeboten und die einstige Aufbruchstimmung ist längt zur ernüchterten Klinikroutine geworden, in der für solche Verfahren heute kaum noch Platz ist.
Noch wird das umstrittene Stretta- Verfahren vereinzelt angeboten, bei dem Schleimhaut und Nervenzellen thermisch verödet werden, also die vorgebliche Überempfindlichkeit der Nerven in der Schleimhaut behoben werden soll und nicht die Muskelkraft des unteren Speisröhrenschließmuskels behandelt.
OP’s zur Wiederherstellung der Verschlussfähigkeit des unteren Speiseröhren Schließmuskels sind bei Stillem Reflux nur in Ausnahmefällen angedacht worden und so gut wie nie ausgeführt.
Behandlung von Stillem Reflux über die Ernährung
Um eine Umstellung der Ernährung kommt kein Reflux-Patient herum.
Und Betroffene von Stillem Reflux haben bei einer solchen Umstellung noch einiges mehr zu beachten. Als allererstes solltet ihr sämtliche Fertigprodukte aus eurem Speiseplan streichen.
Warum? Alles, was aus Büchsen oder Gläsern kommt, egal ob es sauer oder süß schmeckt, wird zur Haltbarmachung mit Säuren versetzt.
Banane ist frisch und unbehandelt ein sehr gut verträgliches Lebensmittel für Betroffene von Stillem Reflux. Doch wer auf die Idee kommt, sein Baby mit einem Gläschen Bananenbrei zu füttern, erlebt eine böse Überraschung, wenn er ein Stück Lackmuspapier hineinhält.
Der Brei hat einen pH-Wert von 2,3 -3,6, denn er ist zur Konservierung mit Säuren angereichert worden. Die Ausrede der Hersteller: Wenn Zitronensäure hinzugegeben wird, dann muss nicht mehr sterilisiert sondern nur noch pasteurisiert werden, dass erhält mehr Nährstoffe im Brei.
Außerdem meinen sie zu wissen, dass die Zugabe von Zitronensäure einen bessere Eisenaufnahme ermöglicht. Dass Babys davon oft Sodbrennen bekommen, erwähnen sie meist nicht.
Außenseiterin in der Behandlung von Stillem Reflux
Es gibt im Bereich der Behandlung von Stillem Reflux insbesondere Dr. Jamie Koufman. Diese Ärztin hat sich in den USA auf die Behandlung von Stillem Reflux in den oberen Atemwegen spezialisiert. Sie ist ausgebildete und noch immer praktizierende HNO-Ärztin und hat ein eigenes Trainingsprogramm zur Heilung von Reflux und Stillem Reflux erarbeitet.
Dr. Koufman vertritt die Meinung, dass das Auftreten vom Stillem Reflux unter anderem durch eine postvirale Vagusneuropathie hervorgerufen werden kann. Das heißt, sie glaubt, dass der Vagusnerv der Betroffenen nicht nur durch Dauerstress geschädigt ist sondern durch einen banalen Schnupfen oder eine ähnliche Erkrankung angegriffen wurde.
Ohne wenn und aber gibt ihr der Erfolg Recht, auch wenn es von Seiten der Ärzteschaft reichlich Vorbehalte gibt. Wir haben uns diesbezüglich einmal eingelesen und feststellen müssen, dass in der Arbeit von Dr. Koufman einiges Potential steckt.
Wie behandelt Dr. Koufman
In Studien hat sie belegt, dass insbesondere der hohe Verzehr von Softdrinks für die epidemischen Ausmaße des Auftretens von Reflux und Stillem Reflux verantwortlich sind. Jeder der unter Reflux leidet, kann bestätigen, dass Cola oder andere solche Getränke einen auf einen heftigen Sodbrennen-Trip schicken können.
In der Regel behandelt Dr. Koufman mit einer Umstellung der Ernährung. In Fällen, wo es größere Probleme gibt, setzt sie H2-Blocker (Cimetidin und Famotidin) ein, sowie Domperidon (beschleunigt die Magenentleerung) und Gabapentin (off-Label-Gebrauch zur Stimulierung der Vagus-Funktion). PPI setzt sie nur sehr kurz und in seltenen Fällen ein.
Sie empfiehlt eine 2wöchige Auswaschungsphase, in der spezielle Ernährungsregeln eingehalten werden müssen und nach Möglichkeit basisches Wasser getrunken werden sollte. So sollen die noch in den Schleimhäuten sitzenden Pepsine herausgewaschen werden oder funktionslos gemacht werden.
Wie geht Dr. Koufman vor?
Die Diät setzt sich aus 4 Phasen zusammen.
Es beginnt mit der Auswaschungsphase, gefolgt von der Übergangsphase, der Stabilisierungsphase und schließlich der Dauerphase.
Während die 2 bis 3 wöchigen Einführungsphase der Rückbildung von Entzündungen und der Entfernung der restlichen Pepsine dient, werden während der Übergangsphase und der Stabilisierungsphase Schritt für Schritt eigentlich Reflux fördernde Lebensmittel bis zu einem gewissen Grad wieder eingeführt. Dabei werden die Patienten in Reflux gerechter Ernährung unterrichtet.
Die Übergangsphase und die Stabilisierungsphase kann einige Monate dauern. Bei Patienten die PPI einnehmen, erfolgt in dieser Phase auch die PPI-Entwöhnung. Danach folgt die Dauerphase, in der die Patienten mit der Kontrolle über ihre Essgewohnheiten mit Arbeit und Entschlossenheit wieder ein ganz normales Leben führen können.
Wir verfolgen in unseren Kursen einen ähnlichen Ansatz. Näheres dazu erfahrt ihr hier:
Ernährung bei Stillem Reflux
Resümee zur Behandlung von Stillem Reflux durch Dr. Koufman
So eine postvirale Vagusneuropathie kann durch eine ganz banale Erkältung oder eine Halsentzündung hervorgerufen werden. Teile des Vagusnervs verlaufen sehr dicht unter der Schleimhaut im Rachen. Damit ist eine Schädigung des Nervs wahrscheinlich.
Sie macht für das geradezu epidemische Auftreten von Refluxkrankheit und Stillem Reflux übrigens die häufigere Verwendung von gesättigten Fettsäuren, den gestiegenen Verbrauch von Fructose und die erhöhte Menge an Säuren in unserer Ernährung, sowie die Verwendung von Zusatzstoffen, wie Aromen, Konservierungsmitteln, Farbstoffen und Geschmacksverstärkern verantwortlich. Es sind also nicht nur die Softdrinks, die uns den Reflux bescheren.
Sie deckt auch die Mechanismen hinter dem Reflux-Geschehen auf. Reflux beeinträchtigt die Speiseröhrenfunktion und das wiederum, führt zu noch mehr Reflux. Gehen Entzündung und Reflux zurück, so bessert sich auch die Speiseröhrenfunktion und der untere Schließmuskel arbeitet wieder.
Fazit
Die Behandlung von Stillem Reflux ist ebenso komplex wie das Krankheitsbild. Leider gibt es in Deutschland noch nicht sehr viele Ärzte, die sich aus dem Säure-Schubladendenken verabschiedet haben. Auch die Verschreibung von PPI scheint immer noch weit verbreitet.
Doch es gibt Hoffnung. Sowohl in Refluxzentren als auch in Einzelpraxen von HNO-Ärzten werden Patienten mit Stillem Reflux adäquat behandelt und auch beraten. Die Ernährung ist in 85% der Fälle deutlich beteiligt. Nicht nur wir glauben, das Reflux und auch Stiller Reflux heilbar, im Sinne von nachhaltig therapierbar, ist.
Und die Aussicht auf ein halbwegs normales Leben ohne Dauermedikation lässt uns denn auch einmal über die Möglichkeit nachdenken, wie wir unsere Ernährung wieder auf ein normales Level bringen können. Immerhin hat die Verschreibung von PPI nicht nur im Falle klassischen Refluxes in der neuen Leitlinie zur Behandlung von Refluxkrankheit und eosinophiler Ösophagitis ein deutliches Downgrade erfahren.
Quellen
Sodbrennen und Refluxkrankheit (Gesundheitsinformation.de)
Weiß, Maria et al.: Säureblockade nützt nur bei symptomatischem Reflux (Medical Tribune)
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V., Bonn
Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. Apr 1991;101(4 Pt 2 Suppl 53):1-78. doi:10.1002/lary.1991.101.s53.1
Chevalier JM, Brossard E, Monnier P. Globus sensation and gastroesophageal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol. May 2003;260(5):273-6. doi:10.1007/s00405-002-0544-0
Mesallam TA, Farahat M. Self-Perception of Swallowing-Related Problems in Laryngopharyngeal Reflux Patients Diagnosed with 24-Hour Oropharyngeal pH Monitoring. Biomed Res Int. 2016;2016:7659016. doi:10.1155/2016/7659016
Johnston N, Dettmar PW, Bishwokarma B, Lively MO, Koufman JA. Activity/stability of human pepsin: implications for reflux attributed laryngeal disease. Laryngoscope. 2007;117(6):1036-9.
Koufman JA, Huang S., et al. Dr. Koufman’s Acid Reflux Diet: With 111 All New Recipes Including Vegan & Gluten-Free: The Never-need-to-diet-again Diet. Katalitix. 2015.
Koufman JA, Jordan S, Bauer MM. Dropping Acid: The Reflux Diet Cookbook & Cure. Reflux Cookbooks; 1st ed. 2010.
Altman KW, Prufer N, Vaezi MF (2011) A review of clinical practice guidelines for reflux disease: toward creating a clinical protocol for the otolaryngologist. Laryngoscope 121:717–723